¿Quién debería pagar por cada epidemia de sarampión?

Que paguen multas los responsables de no haber vacunado a los chicos. Esa es la opinión de Jason Schwartz, epidemiólogo de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Yale, recién publicada por JAMA Pediatrics, sobre el regreso del sarampión a los EEUU en 2013. ¿Y por casa, argentinos, cómo andamos?

Lo de Argentina este invierno parece un calco reducido del brote estadounidense de 2013/4. Aquí, décadas de vacunación obligatoria con la famosa “triple viral” y sus refuerzos desalojaron efectivamente el virus del sarampión de sus reservorios humanos nativos en el año 2000… hasta que regresó en 2010. Y se lo tuvo que echar de nuevo. Pero este frío mes de julio volvió a tocarnos el timbre, y ya está en casa.

AgendAR cita a Schwartz porque JAMA -después de la británica The Lancet– es una de las dos revistas de medicina clínica en la punta del tótem mundial de la seriedad y el prestigio. Y fundamentalmente, porque estamos de acuerdo con lo que dice.

El experto yanqui se tomó la molestia de medir los costos colectivos de los 58 casos que hubo en New York: el Departamento de Salud local tuvo que gastar U$ 400 mil saliendo a vacunar “como los bomberos”, asunto en que invirtió además 100.000 horas/hombre de su staff hasta cortar la cadena de contagios infantiles. El análisis posterior de Schwartz mostró también que 43 de los 58 chicos neoyorquinos tenían padres que eludieron a conciencia la vacunación.

  • Resumo la opinión de Schwarz: que “se pongan”. Le deben plata al estado.

La triple viral había logrado la extinción del sarampión en los 50 estados de los EEUU en 2002, pero el brote de 2013, causado básicamente por padres “vacunafóbicos”, o “Anti-Vaxxers” como los llaman en su tierra de origen, en 2014 provocó 600 casos registrados por el Centro de Control de Enfermedades (CDC), el organismo federal más poderoso del gobierno en epidemiología.

Desde 2000, cuando desaparecieron del radar de la salud pública argentina los últimos casos de sarampión endógenos, hubo 32 “importados” por viajeros, incluido un brote de 17 en 2010. Pero en julio de 2018 debutaron casos endógenos en CABA y en la Provincia de Buenos Aires.

¿Tenemos “Anti-Vaxxers” criollos?

Conozco a algunos, Ud. probablemente también. Confirma su existencia el infectólogo pediatra Eduardo López, jefe del Departamento de Medicina del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez: los chicos que se la pescaron no estaban vacunados.

Desde 2016 las Tres Américas fueron consideradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el primer continente libre de virus nativo. Pero en un mundo viajero, donde la renovación del inventario de aire en cabina es sólo del 10% en un viaje largo en jet, el bunker hay que defenderlo día a día. El virus salta de continente en continente a 12.000 metros de altura y a una velocidad de entre 800 y 900 km. por hora, según el modelo de avión y la meteorología. Y la OMS hoy registra un total de casi 2000 casos en 11 países. La guerra sigue.

La primera dosis de “la triple” inmuniza al 90% de los pibes, la segunda levanta la cifra el 95%. Dado que los chicos sin vacunar son un riesgo para sí mismos y para otros, parte de la comunidad médica estadounidense se cuestiona qué hacer para mejorar la aceptación de la vacuna, como el citado Jason Schwarz. Se lo pregunta seriamente, porque allí el brote de 2013 lo causaron la fragmentación fundacional del sistema educativo, la impotencia legal del sistema federal de salud y el “libertarismo New Age” de los “Anti-Vaxxers”, convencidos de que las vacunas son tóxicas.

La fobia contra las vacunas no es nueva. Nació en 1800, con la vacunación antivariólica de Edward Jenner, o “escarificación”, como se la llamaba. En EEUU e Inglaterra hubo clérigos que denunciaron la práctica como diabólica, aunque inmunizaba de por vida contra una enfermedad letal para el 30% de los europeos afectados, y hasta para un 90% de las etnias insulares o aisladas por barreras geográficas.

Ilustración del virus del sarampión, con las glicoproteínas de hemaglutinina y neuranimidasa que le permiten abrirse paso hasta los epitelios respiratorios y adherirse a sus células. Imagen del CDC.

Con nuevas y mejores vacunas y tras una inquebrantable campaña mundial de la OMS en la posguerra, el virus de la viruela se extinguió oficialmente del planeta en sus formas salvajes en 1979. Hay stocks para estudio en dos laboratorios gubernamentales de bioseguridad clase IV, uno en EEUU y otro en Rusia, para desarrollar vacunas y terapias nuevas por si reaparece.

La fobia mantiene en circulación a otros varios virus que también deberían haber desaparecido de la Tierra. En aldeas rurales de Pakistán bajo control de los talibanes, y en buena parte de la provincia de Helmand, Afghanistán, la parálisis infantil (poliomielitis) se atrincheró gracias a algunos “mullahs” que pregonan que los equipos ambulantes de enfermeras vacunadoras trabajan para el demonio yanqui en su cruzada contra el Islam. La vacuna (explican) volvería estériles desde la infancia a los futuros combatientes del Profeta. No es infrecuente el ametrallamiento o degüello de las vacunadoras de campo, aunque vayan con escolta armada.

Lo curioso es que algunos neoyorquinos educados y más bien tilingos tengan una noción tan “talibana” de las vacunas, creadas -según su propio relato- por el demonio de los laboratorios para ganar dinero a toda costa, aunque contribuyan –aseguran- a propagar las varias enfermedades ligadas al autismo. En parte –justifican- gracias al timerosal, un compuesto antiséptico de mercurio, nuestro viejo Mertiolate. Quien tenga suficientes canas como para acreditar una infancia con calle, fóbal, potrero y rodillas despellejadas ha consumido bastante timerosal en contacto pleno con la propia sangre, sin haberse vuelto por ello autista. De todos modos, hace décadas que ya no se usa este conservante en las vacunas, aunque sí en cosméticos. ¿Y con eso, qué?

Esta leyenda urbana de las vacunas y el autismo es más difícil de matar que la mayor parte de los virus. Los laboratorios ganan entre 2 y 5 veces más plata vendiendo drogas terapéuticas que vacunas preventivas. De los 20 medicamentos que más facturan en el mundo, ninguno es una vacuna. El costo de 3 dosis de vacuna contra la tos convulsa anda universalmente por los U$ 100, pero curar un caso declarado sale unos U$ 10.000. Por eso en Francia los padres “Anti-Vaxxers” van presos.

Centenares de estudios epidemiológicamente significativos desde los ’90, muestran que no hay modo de relacionar el autismo con la vacunación, con ninguna vacunación. “Significativos” supone estudios que involucran 1) a seres humanos, no modelos animales, 2) que consideran más de 10 casos participantes, y 3) firmados por investigadores que no hayan sido denunciados y condenados por fraude científico por las mismas revistas en las que publicaron. Pero cuando luchan la paranoia y el pensamiento racional, suele ganar la primera: no necesita evidencias, o las inventa.

El sarampión no es un chiste a ninguna edad. Según la OMS, en 2015 mató a 73.400 personas en el mundo. Su letalidad a lo largo del siglo XX, hasta el desarrollo de una vacuna efectiva, osciló alrededor del 20% de acuerdo a las cepas virales y a las circunstancias ambientales. Las peores estadísticas son las de los campos de concentración de prisioneros en las guerras entre los Boers sudafricanos y el Imperio Británico, entre 1900 y 1902: 40% de los que se lo contagiaron, murieron. Más cerca de casa, en la isla de Tierra del Fuego, dos epidemias sucesivas, una anterior a la Primera Guerra Mundial y otra inmediatamente posterior, exterminaron a los indios onas, o shelk’num, refugiados en la estancia Viamonte, de la familia Bridges.

¿Son inocuas todas las vacunas? No siempre. Depende de cuál y para quién. Sumando las decenas de distintas existentes, la OMS registra 1 caso por cada millón de vacunados que hace una reacción anafiláctica masiva. Un corticoide inyectado te salva, y si no, fuiste. En revancha, 999.999 vacunados evitan pescarse alguna infección peligrosa.

En la paupérrima África subsahariana, la OMS lucha contra un problema: la vacuna anti-polio más inmunizadora y barata es a virus vivo inactivado. Ya sea por defectos de fabricación o por inmunodepresión del chico, causa hasta 3 casos de enfermedad por cada millón de vacunados. Es más, el “fingerprint” genético del virus encontrado en el medio ambiente local, que se transmite por las heces intestinales, identifica claramente cepas mutantes y patogénicas que evolucionaron a partir del virus inmunizador. El plan B es la vacuna a fracciones virales, insospechable de patogénica pero mucho más cara, y que requiere de refuerzos. ¿Cómo se sale de este laberinto? No es el caso del sarampión.

Mapa de prevalencia del sarampión en el mundo entre noviembre de 2015 y abril de 2016, según la OMS. Hay “hotspots” evidentes en China, la India y el África Subsahariana.

A la luz de sus hallazgos, la propuesta de Schwartz es una multa a los padres que rechazan la vacuna, y que lo recaudado vaya a un fondo dedicado exclusivamente a paliar los efectos de los rebrotes. En EEUU, la sola idea es revolucionaria. Allí la cultura y la legislación individualistas inhiben al estado federal de suprimir la venta libre de fusiles automáticos de asalto, pese a las epidémicas masacres en las escuelas secundarias. También de exigir que los ciudadanos tengan un documento nacional de identidad. En EEUU la idea de Schwarz tiene patas cortas. Sólo podría imponerse en caso de desasatre epidemiológico.

Aquí los criterios son más taxativos: de 12 meses a 4 años de edad los chicos deben acreditar una dosis de la vacuna triple viral (anti sarampión, rubéola y paperas). En jardines y primarias, los pibes mayores de 5 años deben tener una doble dosis de “la triple”. Persiste el criterio de que los nacidos antes de 1965 están tan vacunados y re-vacunados que son inmunes de por vida. Admito que no fue mi caso: soy clase 1953 y me contagié en la colimba, pero fui el caso único entre al menos 500 soldados. Una golondrina, en términos epidemiológicos, no hace un verano.

En la Argentina el “si rechaza la vacuna, que pague” tiene más perspectivas porque registra mejores antecedentes en la actitud social. Los nacidos antes de 1965 recordamos perfectamente que tanto en la escuela pública como en la privada un pibe no vacunado no podía asistir a clases, y también -¿cómo olvidarlos?- a los equipos volantes que te vacunaban compulsivamente en la primaria. Y nuestros padres, todavía aterrados por la epidemia de polio de 1956, agradecidos. El criterio era: “Jeringa, y no hay tu tía”.

La idea de reconstruir aquellas potestades públicas dista del ADN del gobierno por su ideario antiestatista en salud y educación, y porque varios de sus popes adhieren a la cultura New Age. Ésta se apega al mantra de las vacunas y el autismo, pseudociencia de falsedad múltiple. El origen (o los orígenes) de los varios trastornos cognitivos que caen bajo la denominación genérica de autismo sigue siendo, copiando el decir de Borges, un laberinto bastante perplejo.

Gracias a múltiples avances científicos y a la autoridad federal para imponerlos, a partir de los años ’50 fueron borrándose del microbioma argentino los microorganismos causantes de la parálisis infantil, de las paperas, la rubeóla, la tuberculosis, las neumonías y meningitis, la varicela, la difteria, el tétanos y otras infecciosas virales y bacterianas que pasaban la guadaña cuando la infancia de nuestros bisabuelos.

A la lista de antes se añade hoy la anti-hepatitis B y en chicas mayores de 11, la anti-HPV (el virus carcinogénico del papiloma uterino), amén de novedades relativas como la antigripal y la antimeningocóccica para mayores de 65. La suma da un esquema costoso, imposible además de imponer en adultos. Pero con estas fórmulas si el estado pone la plata en salir a vacunar gratis en las plazas a quienes quieran, ahorrará en enfermedades caras de atender y difíciles de curar.

Los padres “talibanes” contra la vacunación le salen caros al prójimo sin pagar consecuencias. Los hijos no inmunizados contra el sarampión rompen “el efecto manada” que protege a los otros pibes sanos del eventual chico enfermo. Vulnerado este “corralito” biológico, el encierro y hacinamiento invernales en salitas y aulas diseminan el virus, mediante la saliva, como el fuego sobre un pastizal seco. El sarampión es muy contagioso: se disemina por las micropartículas de saliva del infectado al hablar, toser y estornudar. La velocidad inicial de las partículas de un estornudo supera los 60 km/hora, tiene un alcance de hasta 5 metros y puede cubrir 7 metros cuadrados con su aerosol. Al depositarse sobre objetos y muebles, el virus logra sobrevivir unas 2 horas.

La lógica de la vacunación, en materia de otro virus de fácil diseminación, el de la aftosa, es algo que entiende casi todo ganadero debido al dolor que causa en el órgano más sensible del ser humano: el bolsillo. Cuando rebrota la aftosa en nuestro campo, como en tiempos de Fernando De la Rúa, no sólo el país pierde sus exportaciones de carne, sino que el SENASA aparece con su célebre rifle sanitario y cuando detecta infección, entra a matar rebaños enteros, sin tranquera ni abogados que lo atajen. Nuestro rodeo hoy está inmunizado y con documentación que lo acredita. Es raro que las vacas tengan obligaciones y derechos sanitarios que algunos padres les niegan a sus hijos.

La Constitución Nacional en materia sanitaria sigue reflejando la vieja y noble noción de que los derechos sociales mandan sobre los individuales. Ese sustrato legal y la necesaria voluntad política permitirían volver rápidamente al status de país libre de sarampión. Y mantenerlo. No es una lucha que tenga fin.

Y nadie dice que sea fácil. Es sólo imprescindible.

Daniel E. Arias