Un texto del blog “Ciencia Nuestra” y varios desatinos de La Nación, Clarín e Infobae nos obligan a opinar sobre si Argentina está o no “haciendo lo que hay que hacer” en materia de testeo de Covid-19.
La respuesta preliminar es “No”, y la nota inevitable al pie, es la siguiente: es difícil mejorar lo logrado por el Ministerio de Salud en “achatar la curva”, en evitar el aplastamiento de la precaria salud pública nacional bajo un alud de contagios y de muertes. Pero también se ganó tiempo en desarrollar un arsenal propio de diagnóstico.
Sin duda, harán falta más testeos de suficiente calidad. ¿Qué significa “suficiente calidad”? Por supuesto, no nos referimos a los 170.000 kits de detección de anticuerpos regalados por China: tienden a dar falsos negativos durante el período “de ventana inmunológica”, entre 5 y 10 o más días en que el contagiado tiene el virus pero nada o poca respuesta de anticuerpos. Si es para tener un mapa de situación, los tests de anticuerpos dan el panorama de la semana anterior.
Dentro de los tests llamados genéricamente «serológicos», hay otros diseñados para funcionar incluso en el período de ventana: lo que detectan es proteínas virales, es decir antígenos, no la respuesta inmune ante ellos, los anticuerpos.
Para decirlo en fácil, los tests de antígenos determinan si hay chorros dentro del banco, no si hay patrulleros rodeando la manzana. Pero debido a que la viremia (cantidad de virus circulante en sangre) puede ser real pero cuantitativamente indetectable, su confiabilidad está entre el 34 y el 80%. Eso depende demasiado del momento de la infección en que a unos paramédicos vestidos como el hombre en la Luna nos pinchan el dedo y ven cómo se porta esa gotita de sangre.
Los tests serológicos son muy rápidos (de pocos minutos a una hora). Idealmente, resultan baratos y descentralizados. El kit perfecto se parecerá a un Eva-Test: una plaquita de plástico con una reacción química de color que da al toque un positivo o un negativo francos, y permitirá hasta la autodetección. Salvo, por supuesto, dentro del “período de ventana”.
En cambio los tests que se vienen haciendo aquí (todavía en cantidad insuficiente, estamos de acuerdo) son el “golden standard” de la disciplina: detectan genoma viral amplificado centenares de veces en cantidad. Es decir, señalan a los chorros con muy poco error, porque antes multiplican “in vitro” su cantidad mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Qué es tecnológicamente la PCR lo explicamos otro día. Fue el acontecimiento más importante de los últimos 50 años de la biología molecular, y en 1993 le valió el premio Nobel a su creador, Kari Mullis. Baste saber que en este caso la PCR incrementa la cantidad de ARN viral. Siguiendo con la metáfora, un caco o dos en el banco quizás no llaman la atención, pero si son decenas de miles es inevitable verlos. Y si los patrulleros tardan en llegar, (ese punto ciego de los kits de anticuerpos), tampoco importa gran cosa. Sabemos que hay chorros o que no los hay, punto. Con 97% de certeza.
Esa certeza cuesta lo suyo: entre U$ 30 y 50 cada determinación. Peor aún, es una detección centralizada: nada de hacerla en un kioskito al paso o en casa. Las muestras (hisopados nasales o faríngeos) deben obtenerse con gran pulcritud y llegar desde laboratorios de periferia a otros más complejos y bien equipados de fierros y de personal. Pero estos tests baten sin macanear eso que desvela al bando “¡Queremos más tests ya!”: cuándo y cómo ir saliendo del cepo de la cuarentena.
Respecto de esto, cantidad de notas en Infobae, La Nación y Clarín piden una política de testeo “a la chilena”, que cabalga mayormente sobre detectores serológicos de anticuerpos, y últimamente de antígenos. Al pedir eso, adolecen de ese combo insuperable de ignorancia técnica y mala leche que les es propio.
Pero como en este país no faltan giles, en lugar de rezongar “Ladran, Sancho”, vamos a ladrarles un poco a ellos.
Elogio de la ceguera (y del freno)
Parte del Laboratorio de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba, tal vez nuestro salvavidas mientras no llega una vacuna.
Los que ladran “Imitemos a Chile” prefieren ignorar que el tiempo ganado aquí con un frenazo a ciegas, como fue nuestra cuarentena, no sólo hoy permite recauchutar de camas y respiradores un sistema de salud público. Imposible omitir que fue destripado (nuevamente) entre 2016 y 2019, y que en 2018 perdió hasta el rango ministerial que tuvo desde su creación, en 1949.
Pero no quiero perder el hilo. Esta pausa brutal, la cuarentena, permitió también descentralizar el diagnóstico RT-PCR, que en enero se hacía sólo en el deteriorado ANLIS-Malbrán, respondiendo a eso de que Dios está en todos lados pero atiende en Buenos Aires. Eso era un tremendo cuello de botella: éste es el 8vo país del planeta, por superficie.
Bajo la frágil tregua que nos dio el virus durante esta cuarentena, se consiguieron cosas. El RT-PCR hoy se efectúa no en uno sino en 34 laboratorios distribuidos por todo el territorio argento. Con esto la determinación dejó de ser una pesadilla logística y en las provincias se bajaron los tiempos de espera de resultados de 4 o 5 días, en febrero, a 1 a fecha de hoy. En suma, que el cuadro de situación será más un croquis que una pintura, pero corresponde cronológicamente con la realidad, en lugar de atrasar casi una semana. No es poco decir, con una virosis que se transmite tan rápido.
¿Y esto cómo se logró? El personal del Malbrán salió a dar capacitaciones con urgencia. Se rescató del olvido la red de laboratorios provinciales de referencia creada para el diagnóstico de enfermedades respiratorias. Se la urdió cuando aquella gripe pandémica tan temida, la porcina H1N1, de 2009, ésa que resultó no ser tan mala. ¿Se acuerda?
El resultado: hoy la red para el Covid-19 puede hacer entre 3500 y 4000 determinaciones por día, lo que excede totalmente la demanda actual. Pero esta capacidad va a usarse “a full” cuando empiece a levantarse la cuarentena y el contagio recrudezca.
Acordado, el RT-PCR actual es lerdo (toma 6 horas) y caro, pero la cuarentena nos compró un par de meses para tener mejores medios de detección, y además nacionales. No sólo Salud Pública recuperó voz, voto, cintura y chequera de Ministerio en el Gabinete, sino también Ciencia y Tecnología, y el nuevo ministro Roberto Salvarezza fusionó en la Unidad Coronavirus alrededor de 800 proyectos (sí, ochocientos) de investigación y desarrollo antes independientes.
El arma nueva del arsenal de la Unidad Coronavirus es bioinformática: un secuenciador de genes instalado en el Malbrán que irá detectando todo cambio en el ARN viral circulante. La información se circula, convenios mediante, con los países de la región para difundir las novedades genéticas en tiempo real.
Esto importa: que el virus mute (y lo hará) no sólo afecta la clínica (puede volverse más benigno o más jodido). Afecta también el diagnóstico: se necesitarán reactivos argentos para señalar su presencia o ausencia. Además de que estos costarán pesos, y no dólares (algo decisivo en tiempos de inflación), la velocidad de cambio de los virus a ARN pide a gritos que la Argentina y la región sean autosuficientes en materia de diagnóstico rápido.
Por ello Jorge Geffner, uno de los líderes de la Unidad Coronavirus, apunta a una PCR “Nac & Pop” que dé resultados en una hora, no en 5 o 6. Y ya casi está a la mano, pero debe validar su calidad el organismo de licenciamiento nacional, el ANMAT.
Otra novedad más para los que piden grandes testeos, como los tienen Italia, España, el Reino Unido, EEUU y Chile. Son excelentes, aunque les resulten un tanto decorativos, porque -por su rechazo a la cuarentena- hoy sus sistemas de salud ya están desbordados.
Sin embargo, es incontestable que necesitamos un test de anticuerpos nacional, aunque tenga el vicio inherente de detectar patrulleros en lugar de ladrones. ¿Para qué servirá, entonces? Porque el plasma sanguíneo de pacientes recuperados aquí será usado como sucedáneo de una vacuna con pacientes graves que no responden a nada.
Esa línea de combate se abrió bajo dirección de la bioquímica argentina Laura Bover desde Estados Unidos y entre sus más de 60 profesionales milita nuestro célebre Gabriel Rabinovich, del Instituto de Biología y Medicina Experimental (IBYME).
La idea, ya plasmada en un decreto del lunes 20 de abril, es utilizar la capacidad de fabricación y la robusta logística del Laboratorio de Hemoderivados de la Universidad Nacional de Córdoba, que data de 1964. La historia de este emprendimiento público del presidente Arturo Illia, que hoy atiende a más de 2 millones de pacientes en la región, domina el 50% del mercado de hemoderivados y evita U$ 60 millones/año de importaciones. Eso merece conocerse, y está aquí.
Lo cierto es que con este potente recurso cordobés, el plasma anti-Covid podrá llegar hasta las aproximadamente 2800 terapias intensivas del país donde hay y habrá enfermos graves luchando por sus vidas. Hoy son menos de 150 pacientes, gracias a la criticada cuarentena a ciegas. Pero esperemos a ver los números cuando ésta se vaya levantando.
Ese tipo de tratamiento con plasma extraído de humanos es el que usó Julio Maiztegui, del Malbrán, para atacar la fiebre hemorrágica argentina hace medio siglo. La causó otra zoonosis viral novedosa: el virus Junín, y sembró terror continental hasta que se vio que no sería una pandemia, sino un fenómeno circunscripto geográficamente a la Pampa Maicera, parte de la llamada “zona núcleo” de la Pampa Húmeda. Aunque los virus causantes son taxonómicamente muy distintos, morirse por virus Junín es tan horrible como hacerlo de Ébola: hemorragias difusas y masivas. No hay agujero humano que no sangre, incluídos nariz y ojos. El vector del virus Junín es –afortunadamente- la orina seca de un ratón local, la laucha maicera (Calmys musculinus), no la respiración o el contacto de la gente.
Maiztegui tuvo resultados espectaculares: a partir de 1958 bajó la mortalidad inicial del Junín del 30% al 1%. Hasta 1991, cuando se tuvo la vacuna CANDID-1, el recurso de los sueros de convalecientes salvó centenares de vidas por año durante 33 años en la zona núcleo de la agricultura de la Pampa Húmeda. Luego la vacunación con CANDID-1, que logró acorralar el virus en menos de 10.000 km2, fue suspendida por el gobierno de Mauricio Macri. (¿Qué le hace otra mancha al tigre?).
La terapia con sueros –similar a la antiofídica, en un punto- podrá parecer brutal, inespecífica y atrasada, pero mientras no tengamos buenos antivirales y/o una vacuna, estas gammablobulinas son lo que hay. Y para el caso, Argentina es LA referencia regional en la materia. Si funcionan, podemos salvar incluso a algunos vecinos.
Este proyecto, en marcha desde hace pocos días, es lo que más puede darle sentido a un test serológico de anticuerpos, pese a su inutilidad durante el “período de ventana”. Quien se haya curado de una infección leve o severa de Covid-19, e incluso quien haya cursado un contagio subclínico, sin siquiera enterarse, tendrá anticuerpos sí o sí. Una detección barata y rápida puede “achicar el pánico” de centenares de miles de argentinos, pero además hacer de algunos de ellos dadores voluntarios de sangre para fabricar sueros anti Covid-19 en la Universidad de Córdoba. Eso –si funciona, el éxito de Maiztegui puede repetirse, o no- podría sacar del brete a más de uno en las terapias intensivas.
Razón por lo cual necesitaremos un test de anticuerpos Nac & Pop: no se puede vivir de la caridad china. La caridad siempre es cara, a la larga. Pero además es posible que si el «corona» circulante en la región muta, dentro de un tiempo los kits chinos se vuelvan bioquímicamente inútiles.
En esto del kit detector de anticuerpos argentino están trabajando a destajo Andrea Gamarnik, jefa del Laboratorio de Virología Molecular de la Fundación Instituto Leloir (FIL), dos laboratorios más de la FIL dirigidos por Julio Caramelo y Marcelo Yanovsky, y el grupo de Diego Álvarez de la Universidad Nacional de San Martín (UNSAM). Financian y coordinan el MINCyT, el CONICET y la Agencia Nacional de Promoción de la Investigación, el Desarrollo Tecnológico y la Innovación. Hay equipo.
Lucha real o masturbación académica
La viróloga Andrea Gamarnik y el biólogo molecular Gabriel Rabinovich, parte del arsenal humano argentino contra el Covid.19. Pueden ser más efectivos que la policía.
Una opinión a tener en cuenta al respecto es la de el CDC (Center for Disease Control) de la Unión Europea, una comunidad cuyos estados –con excepciones como Alemania y la República Checa- han hecho casi todo mal respecto de esta pandemia, y vienen sufriendo las consecuencias. Sin embargo, lo que dice el CDC de la UE respecto del testeo es inobjetable:
“Ningún país sabe realmente el total de personas infectadas con Covid-19. Todo lo que sabemos es el estado infectológico de aquellos que han sido testeados. Todos los que tengan una infección confirmada por laboratorio se cuentan como casos confirmados.
“Esto significa que las estadísticas de casos confirmados dependen de cuánto testee cada país. Sin testeo no hay datos válidos.
“El testeo es nuestra ventana hacia la pandemia y nos muestra cómo se propaga. Sin datos sobre quién está infectado con el virus no tenemos modo de entender la pandemia. Sin tales datos no podemos saber qué países están actuando bien y cuáles sencillamente está sub-reportando tanto casos como muertes».
“Para interpretar cualquier dato sobre casos confirmados necesitamos saber cuánto testeo de Covid-19 lleva a cabo el país en cuestión”.
Bueno, sí y no, según un “número mágico”, uno que no miente. Es la cifra de número de muertos de Covid-19 por millón de habitantes. Y define bastante la cuestión de si Argentina está haciendo las cosas bien o mal.
No es una cifra tallada en inmutable granito: resulta fácil (si no te descubren) truchar la realidad atribuyendo muertes por Covid-19 a otras causas respiratorias, circulatorias, nefrológicas, infectológicas, oncológicas o inmunológicas. Como dice Jorge Luis Borges:
“Manuel Flores va a morir,
eso es moneda corriente;
morir es una costumbre
que sabe tener la gente”.
Y morir por morir la gente, cuando no lo hace por accidentes sino en una cama, sea propia o la de un hospital, suele hacerlo por una o varias de las 7 causas mencionadas.
Pero aquí es difícil barrer muertos de Covid-19 bajo una gruesa alfombra de estadísticas. Entre otras cosas, porque el actual gobierno no ganó por goleada electoral sino por sólo 8 puntos, y está más bien huérfano de blindaje mediático o judicial, y esgrime más frágiles razones razonables que razones de estado. Alberto Fernández, no importa si a su pesar o no, no es el tío Xi Jingping.
Por ello y porque en sus hechos económicos van a contramano del gobierno anterior y de la ortodoxia imperante en la región, el presidente Alberto Fernández y su ministro de Salud, Ginés González García, tienen demasiados enemigos como para andar truchando causas de muerte. Por eso, para tranquilidad de ortodoxos, estas cifras a fecha del 23-04, desplegadas en un sistema de información geográfica del sitio «ourworldindata.org«, las santifican los epidemiólogos de la UE, si llegan a merecer más confianza que los propios. Se pueden consultar aquí.
Y las cifras no nos muestran tan feos. A fecha de hoy Argentina tiene 3,52 muertos de Covid-19 por millón de habitantes. No son cifras sobresalientes respecto de algunos vecinos inmediatos (Uruguay tiene 3,45 muertos por millón, Bolivia 3, 43, Paraguay apenas 1,26), pero nos diferencian de un Brasil que parece estar pagando tan caro como los EEUU el tener un presidente negacionista. Jair Bolsonaro llamó “una gripecita” al Covid-19, y hoy su país tiene 13,67 muertos por millón.
EEUU, que parece fatalmente encaminado a terminar esta pandemia con no menos de 200.000 muertos, ya raya 141,34 (sic), y sumando. La Gran Democracia del Norte entró a la cuarentena desordenadamente, ya incendiada de casos, cada estado por la suya, muchos a contramano de la voluntad del presidente Donald Trump y así también se preparan para salir de la misma, en caótico malón. Lo cual no promete nada bueno a futuro.
Canadá, tan cercano y tan lejano, capea muy mal la tormenta con 52,3. Siempre es bueno compararse con los canadienses, esos defensores de la salud pública, al menos hoy, compatriotas, cuando parecemos mejores. Mañana, no sabemos.
Los suecos creyeron poder navegar la ola con distanciamiento social pero sin parar la economía, y hoy hacen agua: 191,8 muertos por millón. Cifra feísima que indica capacidades hospitalarias desbordadas, y eso en un estado que dentro de Europa es como Canadá en las Américas: de los últimos catalogables como “de bienestar”, con buena inversión en salud pública.
Señoras, señores, los argentinos estamos 17,27 veces menos mal que uno de los mejores países de Europa para sobrevivir en estos tiempos: Alemania, que casi triplica nuestras capacidades en camas de terapia intensiva. Alemania hoy cuenta 60,8 muertes por millón. Pero por dar un ejemplo futbolero, poniendo 33 jugadores en la cancha.
Probablemente (eso cree Abel Fernández, dueño de este portal) hay «un factor X» oculto que explica tantas disparidades, y que no es ni el equipamiento ni la política sanitaria. Una posible «X» es geográfica: estar fuera del atestado Hemisferio Norte ayuda, y que la Argentina quede en un extremo de esa remota península, tan austral, que es el Cono Sur, ayuda más aún. Pero si tuvimos un mérito fue haber visto a tiempo el incendio sanitario de dos países europeos que nos resultan fundantes, España (hoy con 466,49 muertos por millón de habitantes) e Italia (418,89), y haber frenado a fondo sin perder tiempo.
Estamos también en la mitad que el Chile actual, esa distopia de Milton Friedman donde no sólo se testea a lo grande sino donde cada ciudadano debe pagar por ello. Los vecinos andan en 8,37 muertos por millón, pero la prioridad del presidente Sebastián Piñera es ver cómo levanta la cuarentena (¿cuál cuarentena?).
Toda cifra puede dibujarse, por supuesto. La propia UE admite no tener números de la Guayana Francesa, un subestado colonial de Francia donde sería rarísimo que los indicadores sean bonitos, cuando los de la metrópoli (326,93 muertes) resultan impresentables.
Un sólido artículo de Nora Bär muestra la evolución del R0 (una medición instantánea del contagio) del Covid-19 en Argentina. Antes de la cuarentena en Argentina estaba en 3,5 (cada portador del virus contagiaba a 3,5 personas) y ahora, con la economía en coma inducido y la circulación de personas un 56% abajo, está en 1,3.
Es una falsa tregua, 1,3: el contagio sigue avanzando, pero por ahora con curvas achatadas como las de China (3,22 muertos por millón) o Corea (4,86), los países que dicen haber pasado sus picos máximos de infección.
Lo que AgendAR prefiere subrayar es que achatar la curva de contagios sin cuarentena general aquí fue una opción perfectamente binaria, a todo o nada. No somos un país culturalmente confucianista, donde el estado tiene razón siempre y los mandarines, presidentes o primeros ministros, poderes casi divinos.
China, confucianista, asiático y gigante, evitó el colapso de su salud pública con la cuarentena regional de la ciudad de Wuhan, y luego de toda la provincia de Hubei. Pero de “micro” esa cuarentena no tuvo nada. Afectó a unos 40 millones de personas y fue de una crudeza como sólo la tiene un fortísimo estado burocrático-autoritario.
Tampoco Corea llegó a su status actual testeando a toda su población: lo hizo con apenas 500.000 habitantes, y tiene 55 millones. No tiene sentido estadístico o económico alguno testear a más personas, y máxime ante una emergencia de duración impredecible, y en medio de un recesión interna y mundial. Hay que administrar la plata.
Lo que sí hizo Corea –usando toda la fuerza de un estado monolítico- es poner en cuarentena a todo caso positivo, y luego también a quienes hubieran tenido contacto de cercanía, pesquisa retrospectiva de la que se encargaban las autoridades. Te enterabas del resultado de tu RT-PCR y de que que ibas a estar encerrado 14 días en tu casa cuando te tocaba el timbre la policía, y entraban señores trajeados de hombre en la Luna y te ponían una tobillera electrónica. Si más tarde te faltaba efectivo, o una pizza, o trabajar, o tomar un poco de sol y te atrevías a sacar la nariz de tu casa, ibas preso. Corrijo: vas preso. Tolerancia cero con los posibles supercontagiadores avisados.
Misma cosa para Hong Kong, misma cosa para Singapur, esos modelos que dice imitar más de un vecino. Si hay una política sanitaria a evitar es justamente la de Felipe Piñera: mucho test, pero libre desplazamiento, «laissez faire» total para los chetos de Las Condes que importaron el virus al volver de vacaciones en el Hemisferio Norte, y que después lo contagiaron libremente a los barrios pobres por vía de su personal doméstico obligado a trabajar, y que después se fueron a sembrarlo en Valparaíso, donde tienen sus casas de fin de semana.
No confundamos el énfasis en el testeo del ingeniero, empresario y presidente Piñera con una masturbación académica. El tipo sabe de estadísticas, y tener una cantidad de positivos no sintomáticos diluye convenientemente la cifra de muertos y afirma la idea de que no hacía falta parar la economía. “Quod erat demonstrandum”, como se decía tras demostrar la hipótesis de un teorema en tiempos de mi abuela.
Pero Chile tiene algo más del doble de muertos por millón que nosotros.
Daniel E. Arias
(Our world in data) El gráfico indica el número de muertes registradas por COVID-19 al 23/4, ajustadas por población del país. Los que están en blanco no tienen estadísticas regulares