Ayer recibimos en AgendAR una de las habituales gacetillas de ROSATOM, donde nos anuncia que esa empresa atómica rusa suministrará a Brasil los isótopos más prometedores destinados para la medicina nuclear.
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Se la pasé a Daniel Arias para que comente, y él me envía este texto. Como si ya no tuviéramos los argentinos bastantes problemas diplomáticos.
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Me acaba de preguntar mi jefe, Abel Fernández, si el presidente Vladimir Putin nos quiere seducir a nuestros clientes, y me remita las imágenes que Ud. está viendo, «containers» blindados con radiofármacos que ROSATOM le ha empezado a vender a Brasil.
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Mi respuesta: Putin no no quiere quedarse con nuestros clientes. Lo está haciendo.
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En lugar de importar desde Rusia, los brasileños deberían estar produciendo su propio lutecio 177 en su reactor RBM, con ingeniería de INVAP. Es una planta que tienen atrasadísima, sin construir desde 2010. Aquel año, CFK y Dilma Rouseff dijeron que iniciarían en forma simultánea 2 reactores de diseño argentino, uno en Brasil y otro en Argentina, con la finalidad de dominar el mercado mundial de radioisótopos.
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Hijos ambos de esa declaración conjunta, los hermanitos son desiguales. El RMB (Reactor Multipropósito Brasileño) en San Pablo va a ser bastante parecido al RA-10 del Centro Atómico Ezeiza, iniciado el nuestro en 2011. Pero el de ellos sigue, como quien dice, en el huevo: ninguno de los presidentes posteriores al trunco gobierno de Rousseff lo quiso terminar, mientras que el nuestro estimo que ya tiene más de un 70% de avance de obra. Corríjanme los que tengan la cifra justa.
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El lutecio 177 es un radiosótopo relativamente nuevo en medicina nuclear. Se lo usa pegado a alguna molécula biológica que le haga de sistema de puntería, para que reconozca antígenos específicos en las superficies de células de algunos tipos de tumor. O bien, de modo «menos misilístico», se combina al átomo radioactivo con moléculas alimenticias, como la deoxiglucosa, que sean rápidamente ingeridas por las células tumorales, mucho más voraces que las de los tejidos sanos y estables.
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Por ahora, el lutecio 177 es indiscutiblemente útil en cáncer diseminado y resistente de próstata, pero se lo está investigando en tumores neuroendócrinos y de cerebro hasta hace poco intratables. Su citotoxidad es bastante alta y espacialmente muy acotada. Exactamente lo que se quiere: es un emisor de partículas beta, es decir de electrones, bastante destructivos para el ADN a corta distancia, pero de muy baja penetración a una o dos células de distancia. Esto es útil para que los tumores que quedaron tapizados por fuera o embebidos por dentro de lutecio 177 se autodestruyan por irradiación de su propio ADN, pero con muy poca afectación de tejidos sanos contiguos.
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Como en casi toda la medicina con radiosótopos, la clave no está únicamente en la especie radioquímica empleada, sino a qué molécula biológica se la pegás para que vaya a parar a su blanco y no a otros tejidos. Algunos de los radioisótopos «nuevos» no lo son en absoluto: se los conocía desde hace décadas pero no tenían uso clínico. Se vuelven útiles sólo cuando se descubren moléculas nuevas que les sirvan de sistema de guiado hasta un tumor.
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El lutecio-177 es novedoso y poco difundido, y los rusos son uno de los grandes productores mundiales. Tiene una autorización de uso por el ANMAT de 2016 para una empresa radiofarmacéutica local. Argentina lo sintetiza en su RA-3, un reactor de producción de radioisótopos inaugurado en 1973 y repotenciado varias veces. Está dotado de una fábrica radiológicamente blindada, una línea de «hot cells», celdas calientes, donde mediante telemanipuladores las sustancias irradiadas se aislan, se purifican químicamente y se combinan con moléculas biológicas para su transformación en radiofármacos. Esa unidad es una de las inversiones más inteligentes de nuestra historia nuclear, pero ya está bastante de salida por la cantidad de días en que hay que pararlo por reparaciones.
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En cuanto esté operativo el nuevo y casi 5 veces más potente RA-10, seguramente nos volveremos un tremendo productor mundial de radioisótopos médicos, y tal vez le podamos pelear Brasil a los rusos por casos específicos como el del lutecio-177. Vale para el resto de la región. Agarrate, Vladimir.
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Brasil, al menos en los estados industriales del Sur, es dependiente hace décadas de la Argentina en el principal radioisótopo de diagnóstico por imagen nuclear, el molibdeno 99 metaestable (Mo 99m). Éste, por su vida media de apenas 6 días, no es estoqueable, y debe viajar a toda velocidad desde el reactor de producción al hospital o clínica de aplicación.
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El RA-3 y su reemplazo, el RA-10, están construidos muy a tiro del Aeropuerto Internacional de Ezeiza justamente para que su producto más importante y vendido llegue a destino a tiempo, recién salido del reactor y de las «celdas calientes», sin perder un minuto. Despega desde Ezeiza varias veces por semana rumbo a distintos destinos en el Cono Sur, en operativos relámpago de traslado regional ya protocolizados entre nuestros gobiernos: las fuentes de Mo 99m, o «moly cows» como las llamaron sus inventores yanquis, atraviesan las fronteras sin obstáculos aduaneros y sin salir de sus blindajes radiológicos.
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Unido el Mo-99m a deoxi-glucosa, una molécula que las células cancerosas toman con la avidez propia de un tejido que crece, los tumores «se iluminan» desde adentro por emisión de rayos gamma muy penetrantes. Quedan individualizados: adónde están, cuánto miden, cuán activos son.
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Cuando por el contrario hay que diagnósticar desórdenes circulatorios, lo que se mide es la oscuridad. En los órganos o sistemas con partes isquémicas, de baja o nula circulación de sangre, toda estructura sana y bien irrigada va a ser luminosa, pero si hay una región cardíaca en isquemia parcial o total, con poca o nula irrigación sanguínea «corriente abajo» de una arteria taponada, esa zona se destaca por contraste por su bajo brillo en rayos gamma. La mayor parte de los estudios de alta definición de la perfusión de las paredes cardíacas hoy se hace de este modo. Como sea, el paciente inyectado con Mo-99m se vuelve ligeramente radioactivo unas horas. En ese tiempo se le sacan imágenes.
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La corta vida media del Mo-99m hace que este átomo emita un fotón gamma y mute en un átomo de tecnecio 99, estable y sin nuevos decaimientos radioactivos al menos durante los 300.000 años siguientes. Esto logra que la dosis radiológica que absorbe el diagnosticado sea mínima. El tecnecio 99 no radioactivo se elimina por orina en pocas horas.
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Esta audaz y poderosa forma de diagnóstico revolucionó la cardiología, la oncología y la neurología hace 40 años, y viene ganando cada vez más tracción médica, técnica y social. Cuando se la combina con resonancia magnética o tomografía computada, logra imágenes de gran definición que muestran adónde está el problema, cuál es, y logra medir su magnitud y avance. Si la justicia es ciega, como la pintan, y rara vez mejora, la medicina nuclear en cambio tiene una vista cada vez mejor.
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La combinación de diagnóstico por imagen nuclear con Mo-99m, seguida por el uso de radioisótopos mucho más destructivos a corta distancia, pero guiados por biomarcadores de precisión tiene hasta un nombre raro. Me resultó novedoso, aunque en AgendAR somos periodistas científicos: medicina teranóstica. (Les dije que era raro).
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En algunos tumores, como el caso que se ve en las imágenes a continuación, la teranóstica se está volviendo un «game-changer». La primera imagen de julio de 2017 muestra el torso y la cabeza de un hombre de 82 años con un tumor de próstata muy diseminado. Cada punto o manchón negro en la tomografía combinada con Mo-99m es una metástasis. Son decenas y decenas de metástasis, uno de esos casos en los que normalmente ya no se puede hacer nada.
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Sin embargo, se puede ver cómo los tumores van siendo borrados y barridos por aplicaciones sucesivas de radiofármacos que hacen de «carriers». Primero, son dos inyecciones con PSMA (antígeno de membrana específico de próstata) marcado con lutecio-177, y luego la terapia se remata con una inyección del mismo antígeno, pero marcado con actinio-255.
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El resultado es una casi inesperada remisión casi total. Esas imágenes no vienen de Suiza o de EEUU, sino de un hospital con mucho equipamiento teranóstico del Líbano, que no es exactamente un país rico. Se las puede acceder en un artículo de Elisa Mattar y Nicole Jawerth, de la Oficina de Información al Público y Comunicación, del Organismo Internacional de Energía Atómica, número del 26 de noviembre de 2019.
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Imagínese poder hacer lo mismo aquí, y con tumores cerebrales, hepáticos y cánceres de pulmón.
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¿Se entiende por qué en AgendAR nos ponemos como locos con los atrasos de construcción del RA-10? Mayormente, ocurrieron todos durante la administración macrista de la Comisión Nacional de Energía Atómica. Y cada día de atraso costó vidas.
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El reactor debió entrar en criticidad a lo sumo en 2018. Pero la primera medida que tomó el presidente Macri con la CNEA al asumir fue cortar su presupuesto anual a la mitad. EN PESOS.
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El RA-10 debe estar activo en 2023 cuando la recientemente nombrada administración de la CNEA, la de la doctora Adriana Serquis, encare el desafío de las elecciones nacionales. El RA-10 fabricando radiosótopos, con su formidable potencia de 30 MW y sus instalaciones de radiofarmacia, dividirá la medicina nacional y regional en antes y después.
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El RA-10, a lo largo de sus 60 años de operación, no sólo salvará vidas millones de vidas en el país y la región. Nos puede permitir también controlar más del 30% del mercado mundial de TODOS los radioisótopos de diagnóstico y de terapia.
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Y estamos siendo sumamente conservadores. Australia, aislada en el mapa como está, ya capturó el 40% del mercado con un reactor de menos potencia, el OPAL, construido entre 2000 y 2006. Es argentino, lo diseñó e hizo INVAP, y el gobierno australiano -que sabe lo que vale esa planta para la salud pública y para la balanza de pagos del país- garantizó un cash-flow de obra absolutamente predecible.
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Asegurarse el 30% del mercado mundial de radioisótopos hoy sería hablar de U$ 5.000 millones/año para la Argentina. Para comparar, es más o menos una quinta parte de lo que ganan TODAS las exportaciones argentinas de cultivos industriales, derivados y biodiesel.
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Pero a diferencia de nuestras ventas agropecuarias, que tienen como techo la superficie de tierras laborables, las fronteras agrícolas y el clima, el mercado de radiofarmacia está en expansión desde hace décadas, y no se ve horizonte límite.
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Cuando Cristina Kirchner y Dilma Rousseff propusieron el RBM y el RA-10 para que se construyeran juntos y operaran con una estrategia comercial coordinada, el mercado mundial de radioisótopos valía U$ 2.500 millones.
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Era 2010, y debido al estado calamitoso de la flota de reactores de producción, dominada por 5 grandes aparatos, reinaba el desabastecimiento de Mo-99m en todo el Hemisferio Norte (aquí, no; estábamosy seguimos bien autoaprovisionados). Era una tragedia médica silenciada por los medios de los países ricos, porque por una vez, afectaba también a los ricos y se hizo todo lo posible para que no se enteraran.
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El Mo-99m estaba tan escaso y caro que el RA-10, diseñado para operar 60 años y entonces tasado en U$ 300 M, en 2010 se hubiera pagado en 7 meses de operación, solamente vendiendo ese radioisótopo. Pero puede producir decenas de otros.
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11 años más tarde, en lugar de U$ 2.500, el mercado total del mundo mide U$ 15.000 millones y la proyectada indica U$ 26.500 millones para 2027. Lo dicho, no se ven los límites a la expansión.
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¿Y por qué no se ven? ¿Porqué no existen? Semejante afirmación violaría algunas leyes de la física, la química, la biología, el sentido común e incluso la economía, aunque no se ciña mucho ni a las ciencias duras ni al sentido común. No se ven límites porque no hemos llegado a ellos. La investigación en radiofarmacia hace aparecer constantemente nuevas combinaciones de moléculas marcadoras y radioisótopos, y esta forma de medicina nuclear, hace una generación sólo para muy ricos, se masifica.
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Los límites visibles a la expansión de la medicina nuclear son económicos, políticos y sociales, más que científicos. Chile ha tenido una performance económica más predecible y pareja que la Argentina, pero desde los ’50 en adelante, a ningún gobierno chileno se le cayó un peso en medicina nuclear, y además el país no tiene tradición de investigación y desarrollo en energía atómica, como tampoco en radiofarmacia. Y por último, desde 1973 renunció a construir un aparato de medicina pública y gratuita. Por algo los chilenos practican el «turismo oncológico» en Argentina. Y no viceversa.
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Otra demostración de límites: EEUU dejó decaer sus reactores de producción, porque le resultaba más barato abastecerse de radioisótopos producidos por un enorme reactor canadiense, el NRU de Chalk River, Ontario. Pero en Canadá dejaron que ese reactor envejeciera sin buscarle reemplazo a tiempo.
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Cuando se acordaron, diseñaron 2 reactores super-potentes, los MAPLE, de 80 MW térmicos cada uno, pero algo inestables (tenían «coeficiente de vacío positivo», otro día le explico: cuando lo entienda). Entonces, la autoridad regulatoria canadiense impidió que la Atomic Energy Commission of Canada, Ltd., los inaugurara.
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Los medios y el parlamento estallaron contra Canadian Nuclear Safety Commission y rodó la cabeza de su presidenta, Linda Keen. Su reemplazante, apoyada por 800 expertos en seguridad nuclear, mantuvo su negativa: los MAPLE no se inauguraron jamás. Interesante: en medio de aquella lucha, los expertos de Chalk River, operadores del viejo NRU, emitieron un «white paper» en el que aconsejaban un reactor como el que se acababan de comprar los australianos.
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Desabastecimiento total de Mo-99m. Escándalo en Ottawa, y tragedia médica en Canadá, EEUU y parte de Europa y Asia. El NRU llevaba literalmente medio mundo a espaldas. Y los grandes proveedores europeos, Bélgica y Holanda, tenían (tienen) exactamente el mismo problema que los canadienses: reactores viejos que se salen de servicio a cada rato. Por algo INVAP le está vendiendo un reactor de reemplazo a Holanda, el PALLAS.
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Entre 2009 y 2014, faltó Mo-99m en TODO el Hemisferio Norte. A los pacientes cardiológicos y oncológicos sus sistemas de salud (fueran estatales o privados muy caros) los derivaban a diagnósticos de menos potencia, sin dar explicaciones. ¿Para qué promover juicios? Respecto de los seguros médicos y prepagas, en medicina nuclear los pacientes tienen una gran desigualdad de acceso a la información.
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En cambio en Argentina, rigió, regía y rige ese «una cámara gamma no se le niega a nadie», vigente incluso en cualquier hospital del conurbano pobre del AMBA, de esos de aspecto macilento y con largas colas de espera en cualquier servicio. Hay centros dedicados únicamente a medicina nuclear en 7 provincias (incluída CABA), y la radiofarmacia es habitual en varias decenas de hospitales y clínicas generales en todo el país. Está cada vez más integrada a la cultura médica del país.
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La situación el EEUU y Canadá remitió cuando les empezó a llegar Mo-99m en avión desde Australia, producido en ese reactorcito vendido por Argentina del cual ya hemos hablado demasiado. Pero nos encanta hacerlo. Porque ahora vamos a tener uno propio, bastante parecido al OPAL, más grande y creemos que mejor. Conocemos bien al fabricante: somos nosotros mismos. Ignoro si vamos a tener tan buen marketing de radioisótopos como los australianos. Pero «en la cancha se ven los pingos», como dicen en Avellaneda.
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De modo que si los rusos ahora le están vendiendo lutecio-177 a Brasil, un mercado tradicionalmente argentino de Mo-99m y otros radiosótopos desde los ’80, tómeselo con filosofía. El presidente Vladimir Putin puede darse ese gusto porque aquí el presidente Mauricio Macri se dio el gusto de aplicar un ajuste bestial a la ciencia, la educación y la salud, y fue especial y dedicadamente maligno y dañino con el sector nuclear.
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Además de dejarlo pataleando sin plata, además de ponerlo bajo órbita del Ministerio de Energía (donde no saben mucho de radiofarmacia), dejó a las instituciones nucleares en manos de impresentables que frenaron proyectos críticos, expulsaron a expertos imprescindibles, y desmantelaron instalaciones carísimas.
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El nuevo gobierno argentino, que ya no es demasiado nuevo, acaba de redescubrir el átomo. Lo hizo 2.500 años después de Demócrito y más de 70 después que Juan Domingo Perón… pero vale. Lo redescubrió. Y por lo pronto, por fin nombró nuevas autoridades en la CNEA.
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En este caso, se trata de una científica prestigiosa formada en el Balseiro y con una actividad impecable en el Centro Atómico Bariloche. Con la Dra. Adriana Serquis estamos todos muy nerviosamente a la expectativa de mejoras. Porque en verdad, peor no se estuvo nunca: cantidad de expertos se fueron a la industria privada o del país, y los que siguen en la CNEA, están mayormente bajo la línea de pobreza. Pero -y es muy contradictorio- tampoco, por méritos acumulados, estuvimos tan cerca de ciertos éxitos que pueden ser memorables, irreversibles, impactantes, cambiadores.
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¿Podemos volvernos una potencia mundial en radiofarmacia? Sí, claro, regionalmente somos la única.
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No es por hacer pinta, es la rigurosa verdad. Por default de otros, tenemos 7 décadas siendo los mejores no del subcontinente, sino del Hemisferio Sur en energía nuclear. Nos quedan todavía recursos humanos excelentes: masa crítica de cerebros. Cuando el RA-10 por fin se ponga crítico, por decirlo con palabras tomadas de algún filósofo alemán, en términos de medicina nuclear termina nuestra prehistoria y empieza nuestra historia.
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Y va a suceder.
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Daniel E. Arias