Más de 3.000 millones de personas completaron su esquema de vacunación para el Covid-19, lo que supone en torno al 40% de la población mundial. Pero esa cifra implica una gran desigualdad entre los países más ricos y los más pobres. Por ejemplo, apenas un 5% de los habitantes de África recibieron las dos dosis de vacunación.
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Este es el comienzo del oportuno artículo en que Esther Samper recopiló opiniones de expertos. Como con algunas de ellas no estamos de acuerdo, pedimos a Daniel Arias que intercale sus observaciones.
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Muchos expertos en Salud Pública han advertido sobre los peligros que existen detrás de esta amplia disparidad global. No se trata solo del riesgo al que se enfrentan las personas más vulnerables ante un Covid-19 grave: también es una amenaza potencial para el resto del mundo que goza, por ahora, de la protección de la vacuna.
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D.A.: «La vacuna»… ¿Cuál de todas? No se sabe a cuál de las 7 marcas aprobadas por la OMS se refiere la autora, o a cuáles de decenas entre las 132 en estudios de fase de la OMS ya licenciadas por las autoridades regulatorias de decenas de países. Hay muchas vacunas suministrándose, con o sin venia de la OMS, y tienen distintas efectividades intrínsecas, dan diferentes coberturas a lo largo del tiempo, en muchos casos desconocidas aún, y su vigencia frente a las continuas mutaciones virales depende de a cuáles de las muchas ya sucedidas, y todavía es bastante conjetural. «La Vacuna» es una entelequia.
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Es que cuanto más tiempo siga el virus SARS-CoV-2 circulando masivamente y no se limita la cantidad de contagios, mayor es la probabilidad de que surjan nuevas variantes virales que escapen a la protección generada por la vacunación.
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Sin embargo, la desigualdad vacunal no es el único factor que debería preocuparnos por contribuir a este fenómeno de «escape». Son varios los mecanismos que podrían contribuir. En Gran Bretaña, el Grupo Asesor Científico para Emergencias (SAGE), que aconseja al gobierno publicó los posibles mecanismos que podrían generar una variante que eluda la protección de las vacunas (al menos de las licenciadas). Y también cuánto sería de probable que eso ocurriera y qué podríamos hacer para minimizar ese riesgo.
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- Salto antigénico por recombinación entre diferentes coronavirus humanos
Los antígenos son moléculas reconocidas como «extrañas» por el sistema inmunitario, y por ello provocan una respuesta inmune. En el caso del SARS-CoV-2, el antígeno más protagonista es la proteína S (spike), que participa en la unión del virus con las membranas celulares de los epitelios respiratorios. Por eso mismo, la mayor parte de las vacunas licenciadas a fecha de hoy codifican segmentos de esta proteína clave. Cuando las células humanas fabrican antígenos Spike, hacen de blancos de entrenamiento para que nuestro sistema inmunitario genere una respuesta rápida y efectiva ante la infección real.
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Hay un «salto antigénico» cuando se producen cambios drásticos en los antígenos de un organismo. Esto puede ocurrir, por ejemplo, por una recombinación (intercambio parcial o total de genes) entre diferentes virus con cierto grado de parentesco. Un posible salto antigénico podría ocurrir si, por azar, la secuencia total o parcial del gen de la proteína S de otro tipo de coronavirus se integrase en el ARN del SARS-CoV-2 al coinfectar a una misma persona o animal. Es factible que eso suceda entre el SARS-CoV2 y su «primo» el virus del muy letal MERS-CoV, o con mucha más frecuencia, con de los 4 coronavirus estacionales del resfrío que alguna vez nos deben haber resultado peligrosos, pero ya no.
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En la práctica, esto llevaría a que nuestras actuales vacunas serían más o menos inútiles porque la proteína S que contienen es diferente en algún grado a la de este nuevo coronavirus. Que ocurra este evento es posible, aunque muy poco probable, y su impacto en el mundo dependería de la deriva de fórmula entre la nueva proteína S y la «original», suponiendo que ésta era la de Wuhan, China, a fines de 2019.
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Afortunadamente, desarrollar nuevas vacunas con la versión actualizada de la proteína S sería cuestión de semanas. Sin embargo, se necesitarían muchos meses para licenciamiento, y aún más meses para su fabricación y administración global.
DA: Efectivamente, con las lerdas reglas actuales de las agencias regulatorias, ante cualquier virus pandémico de contagio rápido, corremos tras la pelota.
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Salto antigénico en reservorios animales
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En este caso, el cambio drástico en la proteína S se produciría a largo plazo, tras «saltar» el SARS-CoV-2 a otra especie animal en la que pudiera transmitirse con facilidad e ir mutando poco a poco. Como los procesos de selección natural a los que se sometería el coronavirus en una especie diferente a la humana serían probablemente muy diferentes, esto llevaría a una trayectoria evolutiva del virus muy distinta.
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Es decir, con el tiempo el SARS-CoV-2 iría acumulando mutaciones y cambios en sus proteínas (entre ellas la S) en otros animales que lo convertirían en un virus muy distinto del que se podrían encontrar en humanos. Si este coronavirus volviera a saltar a humanos, con una proteína S radicalmente diferente, la protección vacunal volvería a resentirse según la magnitud de los cambios de esta molécula.
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Sobre este tema ya se habló de sobra en noviembre de 2020, cuando se infectó la población de armiños peleteros en Dinamarca. Hubo que exterminar a 15 millones de animales en sus jaulas, porque habían infectado a sus cuidadores con algún tipo de SARS CoV-2 más resistente a tratamientos clínicos. El nuevo virus quedó afortunadamente aislado en la península de Jutlandia, incomunicada del resto de Europa por un istmo donde el gobierno danés montó una barrera sanitaria.
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Sabemos que esta posibilidad es real, el SARS-CoV-2 puede circular por diferentes especies animales tras saltar desde los humanos. De hecho, es lo que está ocurriendo, por ejemplo, entre los ciervos de cola blanca del noreste de Estados Unidos. Se han detectado anticuerpos frente al coronavirus en cuatro de cada diez de estos animales y los científicos están preocupados de que se vuelva un posible reservorio viral de larga duración.
Como en general la gente no interactúa con los ciervos coliblancos más que para cazarlos, el asunto no es tan grave. Pero todos los felinos conocidos, desde el Felis cattus doméstico a los leones, jaguares y pumas, se infectan fácil con el SARS CoV-2 e incluso se mueren. Obviamente, casi nadie se contagia del aliento de un león salvo que sea su domador o su inminente cena, pero con los gatos domésticos la historia es distinta. Son reservorios cercanos. Y el virus en los reservorios de fauna muta, y rápido, porque son muchos y distintos.
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¿Cómo evitar este riesgo?
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Una posible opción sería desarrollar una vacuna universal frente a múltiples coronavirus, con una protección más amplia y en la que se integrasen diferentes proteínas, más allá de la S. Se está trabajando en ello, pero por ahora dicha vacuna aún no existe y no sabemos si sería factible.
D.A.: ¿Qué cosa no sabemos? Una de las cuatro vacunas chinas, justamente la que compró la Argentina, es idéntica conceptualmente a la Salk contra la poliomielitis: está hecha con virus enteros muertos.
Esto quiere decir que la inyección desafía al sistema inmune con TODOS los antígenos que forman la cápside del virus, y no únicamente con el antígeno Spike. Esa vacuna es la Sinopharm y su suministro -muy masivo en Argentina- probablemente sea parte de la explicación de que estemos nuevamente en un período de alto contagio pero baja mortalidad. Si hacemos algo bien alguna vez, que se note.
Por otro lado, la vigilancia epidemiológica de posibles reservorios animales podría ser también de utilidad para anticipar la peligrosa reentrada del nuevo virus al ser humano. Pero como entre mamíferos de contacto cercano con la gente, ya sean de cría o domésticos queridos (mascotas) o tolerados inevitablemente (murciélagos), hay decenas de especies que se pegan el covid fácilmente, el mundo animal nos estará pateando penales durante años, en forma de virus mutantes. Y como arqueros, no podemos atajarlos todos, es estadística.
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Deriva antigénica en humanos
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La deriva antigénica consistente en la acumulación progresiva de mutaciones en el SARS-CoV-2, con el paso del tiempo, que van provocando más y más cambios en diversas proteínas, entre ellas la S. Cuando el número de cambios en la secuencia de la proteína S es elevado o cuando se producen modificaciones en lugares clave puede ocurrir que la protección inmunitaria generada por las vacunas se debilite sustancialmente.
Esto ocurre porque el sistema inmunitario deja de reconocer en mayor o menor medida a la proteína S modificada. En el caso más extremo, esta nueva proteína S podría percibirse como completamente nueva y la protección vacunal desaparecería.
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D.A: Justamente, algo de esto parece haber sucedido con los países que se vacunaron a doble pinchazo con una única fórmula, como Israel (con la Pfizer), y que luego requirieron de tercer y cuarto pinchazo de refuerzo. La Pfizer podría ser un caso extraordinario de alta efectividad inicial pero demasiado transitoria. Ojo, esto está viéndose también en otras fórmulas.
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Este proceso de deriva antigénica pasa desde el mismo instante en el que empezó a existir el SARS-CoV-2, pues su maquinaria genética es imperfecta y genera errores (las mutaciones) cada cierto tiempo. Y si los errores permiten sobrevivir a un desafío del medio ambiente, como tal o cual vacuna, lo más probable es que se transmitan a la descendencia viral.
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D.A: Sí, es Darwin puro, pero en cámara rápida.
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Por ahora, solo algunas de las actuales variantes causan una leve disminución de la eficacia vacunal. El coronavirus no muta con mucha rapidez (aunque si se encuentra infectando a muchas personas las posibilidades de que surjan nuevos mutantes se multiplican). A esto se une la particular biología de los coronavirus, que no suelen formar serotipos («variantes» con antígenos propios y distinguibles de otras variantes mediante antisueros). En conjunto, esto hace que la probabilidad de que el SARS-CoV-2 escape completamente de las vacunas es muy baja, pero no cero.
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Las medidas a tomar para evitar la deriva antigénica son claras: para empezar, limitar los contagios allí donde la incidencia es alta, inmunizar al máximo número de personas en todo el mundo, especialmente a las más vulnerables, con las vacunas que protejan frente a las variantes dominantes. También revacunar con fórmulas distintas cuando la protección inmunitaria se mitigue de forma evidente con el tiempo.
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D.A: Esto no es conjetural: es algo que hace meses que sucede delante de nuestras narices con las personas más inmunodeprimidas y/o viejas.
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Y por último, hay que monitorear de cerca la evolución del SARS-CoV-2 en circulación regional, para detectar rápido las nuevas variantes relevantes capaces de escapar de tal o cual vacuna, de modo de poder cambiar rápido a otras de distinta base tecnológica.
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D.A.: por una suma de casualidades pero también por saber comprar bien, esto es algo que ya sucedió en Argentina: la marca a la que confiamos la primera etapa de nuestra campaña vacunatoria, AstraZeneca, nos defraudó miserablemente, llevándose a México centenares de millones de dosis fabricadas en mAbxcience, Garín, provincia de Buenos Aires, de las cuales las 22,5 millones que esperábamos en agosto de 2020 recién empiezan a pintar hace tres meses.
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En la emergencia, la que luego terminaría siendo ministra de Salud, la doctora Carla Vizzotti, saltó por encima de las fronteras ideológicas invisibles del mundo y compró 2 vacunas que resultaron de 10 a 20 puntos porcentuales más efectivas que la AstraZeneca: la china Sinopharm y la rusa Sputnik-V. Tardaron mucho en llegar, es cierto, pero fueron las que mocharon la tremenda escalada de muertes de la primavera de 2020, y desde entonces vienen siendo el espinazo de la campaña argentina.
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Probablemente también sean la explicación de por qué, estando menos vacunados a doble dosis que nuestros vecinos, Uruguay y Chile, los números definitivos, los de cantidad de muertos por millón de habitantes, empiecen a nivelarse. Con aún un 30,4% de argentinos que todavía no recibieron su primer pinchazo, seguimos menos vacunados, pero parece que con mejores fórmulas. Nuevamente, si hacemos algo bien, aunque sea como plan B, queremos escuchar algún aplauso.
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ooooo
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Observaciones finales de AgendAR:
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Ahora sí nos atrevemos a contestar la pregunta del título original de Esther Samper: ¿Puede escapar el SARS CoV2 a las vacunas? Hasta ahora, es inevitable.
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Si sigue habiendo países pobres con tasas de vacunación del 2,7% como Zambia, y otros riquísimos como los EEUU donde sobran dosis, pero el 25% de la población es antivacunas y se le añade un 7% de dudosos, no puede no suceder. Aparecerán cepas resistentes.
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Sea por pobreza, por angurria o por estupidez, la pandemia no se irá a ningún lado mientras persistan, junto con los no vacunados, la enfermedad en regiones, países y ciudades. Y si persiste y debido a que persiste, el virus seguirá mutando, y veremos cómo muchas de las vacunas hoy efectivas dejan de serlo. Eso también es inevitable.
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Por último, acorralar un virus de transmisión rapidísima, con vastos reservorios animales y que ya está en todos los continentes (salvo la Antártida) no requiere de UNA vacuna especialmente efectiva. Requiere de muchas y diversas vacunas, y de distinta base tecnológica.
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En ese sentido, como en demasiado de lo que hizo y dijo desde que empezó esta pandemia, la OMS juega en contra.
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Sobre las 7 vacunas aprobadas por la OMS no vale la pena comentar. Están las de la Big Pharma estadounidense y europea, y como novedad, las de la emergente industria farmacológica china, con la interesante y efectiva Sinopharm, de la que ya hemos hablado, pero también con la mediocre Sinovac, cuya eficacia es de apenas el 51%.
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Lo de conseguir la aprobación en emergencia de la OMS parece pura cuestión de «lobby»: la Sputnik-V, aprobada desde fines de 2020 por 70 países donde viven 4000 millones de habitantes, y de una eficacia certificada entre el 91 y el 96% en estudios de fase 3 y fase 4, sigue sin figurar. De yapa, otros estudios de fase 4 demuestran que esta vacuna rusa mantiene una protección del 80% a los 8 meses de la 2da dosis.
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Y sin embargo, el Ministerio de Salud acaba de endeudar al país con un «generoso crédito» de los EEUU para comprar… ¡Pfizer y Moderna! A precios más caros que los de los rusos, además.
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Hablando de lo cual, aquí es aún más inexplicable que siga, no sin aprobar, sino sin iniciar siquiera estudios de fase la vacuna nacional de la UNSAM, que tiene una base tecnológica totalmente distinta de todo lo que se licenció en Argentina. Sabemos que no hay intenciones del MinSal de comprar esta fórmula durante todo 2022.
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Aclaración al paso, la vacuna de la UNSAM también es distinta de las apenas 7 fórmulas aprobadas por la OMS. Es más sensata. Tiene otra base tecnológica.
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La vacuna de la UNSAM funciona a antígenos recombinantes, como las de la hepatitis-B y la del virus del papiloma humano, por citar otras dos fórmulas sumamente exitosas. Por eso es fácil de fabricar y transportar, por eso mismo es también poco peligrosa, y en este caso tiene fabricante nacional ya contratado y su precio en producción masiva se estima en los U$ 8.
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Como cambiar de antígenos virales resulta muy fácil, esto se podría hacer localmente y con licenciamiento (suponemos rápido) del ANMAT, independizando al país de la lentitud burocrática, inepta o mercachifle de agencias como la FDA de EEUU, la EMA de la UE y la de la propia OMS. La formulación, fabricación y licenciamiento argentinos habilitan a iniciar una fase de «marcación de contacto» del virus, en parla futbolera.
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El precio de la ArgenVac Cecilia Grierson, «la Cecilia» para los que la seguimos desde hace meses, es más o menos un tercio de lo que nos quería cobrar Pfizer en 2020, menos de la mitad de lo que nos salió la Sinopharm, y dos tercios de lo que nos cuesta la Sputnik-V.
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Quisiéramos dar cifras comparativas de efectividad, pero hasta que el Min Sal no se digne a autorizar los estudios de fase con voluntarios humanos, será imposible. No está apurado, lo hará en 2022.
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No queremos estropear importaciones, negocio por lo demás perfectamente legal y próspero, y en el que en agosto de 2020 ya el país llevaba gastados U$ 1700 millones, y ahora U$ 500 millones más. Pero no hace falta ser virólogo para pronosticar mejor control de las derivas génicas locales del SARS CoV2 cuando haya fórmulas locales, fabricación local y licenciamiento local.
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A la Cecilia no habrá que esperarla en Ezeiza. La globalización, lectores, viene jugando en contra de nosotros y a favor del virus.
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Una buena fórmula propia cambiaría el juego. Muchas buenas fórmulas propias, podrían volvernos país libre de este virus, al menos en forma intermitente, porque el re-contagio en fronteras y aeropuertos será una constante.
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No es difícil de entender.
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Daniel E. Arias