El sistema de salud de una nación es uno de sus temas más importantes. Y en términos humanos, el que mejor la define. Por eso es lógico que se discuta. Pero AgendAR encuentra que es una discusión confusa. Como sucede con otros asuntos, queda más claro lo que los dirigentes piensan de las intenciones del Otro Lado, que lo que ellos creen que debe hacerse.
Por eso, empezamos por reproducir este texto de Pablo Yedlin, médico, presidente de la Comisión de Acción Social y Salud Pública de la Cámara de Diputados de la Nación y anteriormente ministro de Salud de Tucumán. Sobre todo, fue quien en 2018 impulsó la sanción (por unanimidad) de su proyecto de Nueva Ley de Vacunas (Ley n° 27491). Creemos que aquí explica con claridad su posición, que es la del actual gobierno.
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En estas últimas semanas ha resurgido el tema de una reforma sanitaria en la Argentina.
Primero fue expresada como una necesidad para dar mejor respuesta a la segunda ola de la pandemia de covid-19 por la vicepresidenta Cristina Fernández, en un acto político en donde participaba gran parte del gabinete nacional y el mismo presidente Alberto Fernández.
Luego ocurrió una “descoordinación” entre el Ministerio de Salud de la Nación y la Jefatura de Gabinete, que generó un ida y vuelta por una autorización de aumento del costo de la medicina privada en un 7% que luego fue desautorizado.
Siguiendo con el tema, varias reuniones del Presidente con referentes de algunas de las prepagas más importantes de la Argentina, y la expresión de temor manifestada por algunos gremios en el sentido de creer que la susodicha reforma ponía en riesgo el sistema de obras sociales sindicales.
Términos como “estatización” del sistema de salud, “unificación” del financiamiento e incluso “reformas constitucionales” para definir al medicamento como bien social han circulado en redes y medios de comunicación.
Por de pronto, aclaremos algo: todos los sistemas de salud del mundo son perfectibles y habitualmente están en procesos de reforma permanente. Estas reformas “light” –digamos con “r” minúscula– ocurren en forma constante, intentando mejorar los resultados sanitarios, mejorar la opinión del sistema por parte de la población o aumentando la cobertura de prestaciones para evitar caer en la pobreza por enfermar.
Aun los países con los sistemas de salud más reconocidos por su eficiencia, como Reino Unido, España, Israel, Canadá, o en su capacidad tecnológica y humana, como los EE.UU., se encuentran siempre en reforma.
Obviamente, existen las grandes reformas –o reformas con “R” mayúscula– que cambian los sustentos de los sistemas. España, por ejemplo, pasó en 1986 de un sistema de salud regido por la seguridad social a uno financiado por rentas generales, y los efectores pasaron a depender todos del Estado español federal o de las comunidades autónomas. O el sistema inglés, que después de la Segunda Guerra Mundial se estableció como estatal y financiado por rentas generales. O el a medias frustrado Obamacare en los EE.UU.
¿De qué estamos hablando, entonces, en Argentina al escuchar “reforma del sistema de salud”, una verdadera Reforma, o solo una pequeña reforma sin consecuencias estructurales?
El sistema de salud argentino tiene, de más está decirlo, graves problemas estructurales, que surgen de sus orígenes, de su historia y también de su presente.
Por un lado, la salud es un derecho constitucional en la Argentina desde 1994, al incluir al Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales como parte de su texto. Por otro lado, el sistema federal argentino, originado en provincias que formaron una nación, no ha delegado a la misma la salud de su población. Por lo tanto, cada jurisdicción es la única responsable y principal financiadora de la salud de la gente de su terruño. Y el rol de la Nación, y de las estructuras nacionales, muchas veces se limita a un rol rector y orientador de las políticas sanitarias.
Por otro lado, el financiamiento del sistema es mixto, una parte de la población, la más excluida, la más pobre y sin trabajo formal, se atiende exclusivamente en el sector público de cada una de las provincias, financiado por rentas generales. Una parte con trabajo formal genera a través de aportes y contribuciones un sistema de seguridad social solidario que se atiende mayoritariamente en el subsector privado de la salud, y por último un sistema de seguros privados (prepagas) que también es atendido en el subsector privado.
Avancemos: el sistema de seguridad social además está dividido. Por un lado están las obras sociales (OO.SS.) “nacionales” o “sindicales”, que son reguladas por la Superintendencia de Seguros de Salud (SSS), lo mismo que las prepagas nacionales, por lo que además de estar más controladas han unificado su cartilla de prestaciones básicas en el Plan Médico Obligatorio (PMO), los afiliados tienen libre elección entre ellas y cuentan con un sistema de reaseguro para situaciones de salud extraordinarias.
Cada gremio tiene derecho por ley a tener una OO.SS. y en general lo ejerce. Esto ha generado cientos de estructuras absolutamente inviables que desvirtúan el sistema solidario y generan en forma reiterada proyectos de unificación del mismo.
Para empeorar la situación, el PAMI, la Obra Social más grande del país, no es supervisada por la SSS. Sustentada por los propios jubilados y los trabajadores activos, desde la Anses, tiene su propia lógica de funcionamiento independiente. Con una población de altísimo riesgo, contrata con efectores privados de todo el país, incluso a veces con efectores públicos, y presenta históricas dificultades de gestión, efectividad y eficiencia.
En cada jurisdicción existen además OO.SS. provinciales, OO.SS. universitarias, incluso prepagas provinciales que no se rigen por la SSS sino que lo hacen por normativas emanadas de los ministerios de Salud locales y desde ya no responden al Programa Médico Obligatorio (PMO), no corre la libre elección y no tienen un sistema de seguro frente a situaciones extraordinarias.
¿Cuál es el principal problema de un sistema tan fragmentado? En realidad, la falta de coordinación entre los actores, que obviamente le quitan eficiencia en el gasto, la contratación, el control ciudadano y los resultados.
Pero los problemas más graves, no nos engañemos, en cualquier sistema de salud no son solo los que dificultan la eficiencia del gasto, sino los que generan dificultades a la población que asiste.
Cuando la mortalidad infantil de alguna jurisdicción es el doble que la de otra; cuando la mortalidad materna es el triple en una provincia que en el promedio nacional; cuando la esperanza de vida, la posibilidad de acceder a una angioplastia, a un trasplante de órganos, incluso a una consulta pediátrica de rutina, es absolutamente desigual, estamos frente a un problema grave del sistema de salud, que requiere una Reforma.
Cuando el recurso humano del sistema de salud no se planifica con seriedad para las verdaderas necesidades del país, ya sea desde las instituciones de grado o nuestras –a veces demasiado autónomas– universidades, y tampoco desde muchas de las residencias de posgrado. Cuando los especialistas más requeridos son menos que los necesarios, terapistas, neonatólogos, anestesistas, gineco-obstetras, fisiatras, psiquiatras, y además su distribución geográfica no sigue las necesidades poblacionales. Cuando la cantidad de enfermeras es de 4,24 por 10 mil habitantes en Argentina, 22 en Chile y 111 en EE.UU., y la proporción medico/enfermera es bajísima, y la cantidad de enfermeras profesionales es del 11% en promedio país, siendo la más baja de la región, y en muchas jurisdicciones el valor salarial de este insumo crítico es el más bajo de la nómina, entonces en ese momento, sí, necesitamos una Reforma sanitaria.
Cuando la cobertura de tratamientos de alto costo y baja incidencia es decidida por el sistema judicial a través de amparos y no por una agencia de evaluación de tecnología médica que determine no solo la eficacia sino también el costo-beneficio para el sistema solidario, necesitamos una Reforma.
Cuando la agencia de control de medicamentos nacional, la Anmat, no tiene incumbencia en los medicamentos que no tienen tránsito interjurisdiccional, y por lo tanto la calidad de los medicamentos que se elaboran en las distintas jurisdicciones para uso local tienen estándares de calidad diferentes, necesitamos una Reforma.
Cuando el acceso a los medicamentos para enfermedades crónicas es más o menos discontinuo según el tipo de financiador que asiste al paciente, necesitamos una Reforma.
Cuando la estrategia de atención primaria de salud (APS), reconocida como la más eficiente en el mundo, solo es entendida como un sistema de atención para la población más pobre del país, generando mientras que los usuarios de prepagas u OO.SS. entienden que su “derecho a la salud” incluye la decisión de consultar a cualquier especialista sin derivación, realizarse cualquier estudio sin indicación u operarse de lo que decidan sin esperar turno según la verdadera prioridad de la intervención, necesitamos una Reforma.
En el sistema de salud argentino nadie sobra, requerimos de todos para llevar adelante una reforma sanitaria profunda, que mejore las condiciones sanitarias de las y los argentinos. La salud no puede ser el negocio de unos pocos y el problema de muchos.
Una Reforma sanitaria que se oriente en la equidad, la calidad y los resultados sanitarios globales en cualquier lugar de la Patria es necesaria. No nos merecemos menos que eso.
Pablo Yedlin