Triage es una palabra francesa que se emplea en el ámbito de la medicina para clasificar a los pacientes de acuerdo a la urgencia de la atención. Viene de los hospitales de campaña en la guerra, donde se separa a los pacientes en tres categorías: los que pueden curarse con cuidados mínimos o con ninguno; aquellos que necesitan con urgencia de atención médida; y los que, de todos modos, tienen pocas chances de sobrevivir.
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Sin medidas de distanciamiento social, la rapidez de la transmisión puede poner al límite la capacidad de los hospitales para dar respuesta tanto a pacientes con COVID-19 como a los afectados por otras enfermedades graves, como ocurrió en China, en Italia, y está ocurriendo en otros países.
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Si los respiradores no fueran suficientes para la cantidad de pacientes graves que los requieran en América Latina, ¿a quién se le debería asignar la atención primero? La Organización Panamericana de la Salud elaboró cuatro pautas que deberían guiar la atención médica, con el fin de evitar la discriminación de algunos pacientes y para que no se recargue la ya estresante tarea de los profesionales de la salud durante la pandemia.
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“Una pandemia es una situación excepcional y pueden darse situaciones en las que los recursos como respiradores o camas de cuidados intensivos no son suficientes para atender todas las necesidades de la población”, dice Carla Sáenz, especialista regional en bioética de la OPS. Se sabe que el personal de la salud tiene la responsabilidad moral de dar el tratamiento necesario a todas las personas afectadas, pero la pandemia puede gatillar el dilema de cómo proceder de manera ética cuando los recursos escasean.
El 5% de los pacientes con COVID-19 necesita ser atendido en las unidades de cuidados intensivos.
“En base a las epidemias anteriores y al tener en cuenta las particularidades de esta, se realizaron cuatro recomendaciones básicas para que las autoridades sanitarias pueden adoptar decisiones de priorización de una manera ética si se enfrentaran escenarios de recursos limitados”, explicó Sáenz. Una de las pautas es que se consideren ‘criterios de priorización transparentes’. Es decir, que los criterios por los cuales se va dar prioridad a un paciente deberían aclararse de manera clara y ser de acceso público.
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La ventaja de que los criterios para priorizar pacientes sean establecidos de antemano en cada país es que se fortalece la confianza de la población en la autoridad sanitaria, y se alivia la carga al personal de la salud, resaltó Sáenz. “Cuando los criterios son establecidos previamente por la autoridad sanitaria, no recae en los profesionales determinarlos en el momento en que encuentren en una situación límite”, detalló la especialista en bioética.
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El segundo criterio es que los profesionales de la salud tendrán la obligación de salvar la mayor cantidad de vidas. “Salvar la mayor cantidad de vidas es un criterio fundamental que implica priorizar a quienes están en mejores condiciones clínicas de sobrevivir el tratamiento con respecto a quienes difícilmente se recuperarán incluso con el tratamiento. Debe quedar siempre claro que esto no constituye abandonar a los pacientes: se les debe siempre brindar el cuidado paliativo necesario incluso si no es posible ofrecerles tratamiento”, dice el texto de las pautas de la OPS.
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Uno de los puntos más álgidos de la decisión de salvar vidas en el contexto de recursos limitados es a quién elegir. ¿Qué paciente se merece más tener acceso a un respirador si hubiera pocos?
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Según otra de las pautas de la OPS, hay que “tratar a todas las personas equitativamente”. Esto significa que todas las personas en la misma situación (con COVID-19 u otra enfermedad) deben ser tratadas de la misma manera. “En atención a la justicia y la equidad es fundamental asegurar que no haya variaciones según privilegio o discriminación respondiendo a diferencias de etnicidad, religión, orientación sexual, recursos económicos u otros criterios ajenos a estas recomendaciones”.
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Las decisiones de priorización de recursos estuvieron en el debate tras diversas situaciones que han ocurrido en China, Italia, España y en México desde enero pasado.
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“La discriminación por edad o por discapacidad no debe ser un criterio para no asignar el acceso a un respirador a un paciente crítico”, sostuvo Ignacio Maglio, quien forma parte del comité de expertos en bioética que fueron convocados por el Ministerio de Salud de la Argentina.
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La cuarta pauta de la OPS para considerar que, ante el dilema de asignar recursos escasos entre muchos pacientes, se debe priorizar a quienes tienen la tarea de salvar las vidas de otros. Es decir, si entre los pacientes graves que necesitan camas o respiradores se incluye al personal de la salud, se les debe dar prioridad como los proveedores de salud que arriesgan su vida para salvar las vidas de otros. La recomendación responde al principio de justicia, “y permite además salvar la mayor cantidad de vidas dado su rol central en la atención de otros”.
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Otros profesionales se han dedicado al problema de la ética médica en estas circunstancias y comparten sus recomendaciones. En el contexto de pandemia, según el doctor Maglio -quien es también miembro del Consejo Directivo de la Red Bioética para Latinoamérica y el Caribe de UNESCO- hay que tener muy en cuenta cuáles los criterios para admitir a los pacientes en unidades de cuidados intensivos para evitar la sobresaturación de los servicios. “La evaluación de ingreso a la unidad de terapia intensiva debe hacerse sobre la base de criterios objetivos, técnicos y neutrales”, señaló. En cuanto al uso de respiradores (o asistencia respiratoria mecánica en términos médicos), “es clave tener criterios objetivos, de naturaleza técnica, neutrales y verificables”.
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¿Y quiénes deberían decidir a quién asignar los respiradores si fueran insuficientes? Para Maglio, quien escribió recientemente una guía sobre el tema para sociedades médicas de la Argentina, “el grupo de trabajadores de la salud que se ocupe de la asignación debe conformarse con profesionales con experiencia acreditada en cuidados críticos y asistencia respiratoria. Ninguno debería pertenecer al equipo tratante del paciente”.
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En tanto, la doctora Marisa Aizenberg, directora académica del Observatorio de la Salud de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires e integrante del comité de bioética que formó el Ministerio de Salud de la Nación para COVID-19, opinó «en el contexto de la pandemia, hay tecnologías claves como los respiradores. El Estado se encargó de comprar la producción nacional de respiradores para aumentar la disponibilidad en los próximos meses. De esta manera, se está garantizando que la mayor parte de los ciudadanos puedan acceder a esos dispositivos si lo necesitaran. Nadie se lo puede comprar individualmente. Si llegaran a no ser suficientes, los criterios de exclusión de los pacientes no deberían significar discriminación para personas mayores ni por discapacidad”.
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