Las crisis no pueden servir como excusa para relajar los criterios científicos que rigen las investigaciones y el desarrollo de ensayos clínicos, alertan expertos de bioética en una publicación de la revista Science.
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Esas voces se suman a las de varias instituciones de bioética por todo el mundo que advierten de que la urgencia provocada por la pandemia de coronavirus pone en peligro la seguridad de las vacunas y fármacos en desarrollo.
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El consenso extendido es que la epidemia no es motivo para saltarse los procesos establecidos para el desarrollo de ensayos clínicos y los científicos señalan dónde se encuentran los principales riesgos. Por su parte, las farmacéuticas y biotecnológicas piden flexibilizar la regulación para acelerar la llegada de una vacuna o tratamiento efectivo al mercado.
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La biotecnológica estadounidense Moderna, la primera en empezar ensayos en humanos, se saltó las pruebas en animales. Algunas voces señalan los riesgos derivados de este tipo de prácticas gracias a lecciones aprendidas de brotes anteriores.
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La propia UNESCO ha recordado que la investigación científica es un deber durante el brote ético, pero insta a los Comités de Ética y a las autoridades sanitarias a que «apliquen las normas con más rigor para autorizar la investigación de acuerdo con los principios de justicia, equidad y solidaridad».
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«Todas las crisis presentan situaciones excepcionales en cuanto a los desafíos que plantean a la salud y el bienestar. Pero la idea de que las crisis implican que puede hacerse una excepción a los desafíos de evaluar los efectos de los medicamentos y las vacunas es un error», aseguran Alex John London, de la Universidad Carnegie Mellon (Estados Unidos), y Jonathan Kimmelman, de la Universidad McGill (Canadá), autores del estudio.
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«En lugar de generar permiso para llevar a cabo investigaciones de baja calidad, la urgencia de las pandemias aumenta la responsabilidad de los principales actores de investigación de coordinar sus actividades para mantener las normas necesarias para avanzar en esta misión», afirman.
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Los expertos aseguran que «muchos de los primeros estudios sobre esta pandemia han sido mal diseñados, no están bien justificados o se han comunicado de manera sesgada».
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Los expertos ofrecen recomendaciones a las instituciones que quieran participar de ensayos clínicos porque aseguran que «el diluvio de estudios amenaza con duplicar los esfuerzos, concentrar los recursos en estrategias que han recibido una atención mediática desmesurada y aumentar las posibilidades de generar resultados positivos falsos por pura casualidad».
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En esa línea, London y Kimmelman recomiendan priorizar las investigaciones que prueben múltiples tratamientos de forma paralela, evitar los ensayos que no incluyan grupos de control y buscar la colaboración entre centros para realizar ensayos con una muestra considerable.
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London está especializado en las cuestiones éticas y de política que rodean el desarrollo y el despliegue de nuevas tecnologías en la medicina, según detalla la Universidad Carnegie Mellon. Además, formó parte del comité de la Academia Nacional de Medicina encargado de examinar la rigurosidad científica y ética de los ensayos clínicos que se pusieron en marcha en respuesta al brote de ébola de 2014-2015 en África occidental.
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Una de las conclusiones de ese informe es que los ensayos clínicos deben iniciarse en las primeras etapas de un brote. London dice que algunos de los estudios sobre el Ébola empezaron demasiado tarde y su diseño no carecía de rigor científico —como la falta de aleatorización y la existencia de un grupo de control — que hicieron que sus conclusiones fueran menos fiables.
Los peligros de acelerar la aprobación de un tratamiento solo porque esté basado en fármacos ya aprobados contra otras enfermedades
«Las primeras informaciones sobre la hidroxicloroquina se han basado en pequeños estudios, algunos de los cuales tienen deficiencias metodológicas», asegura London. «Son oportunidades perdidas. Antes de fomentar el uso generalizado de una droga, necesitamos mejores evidencias de que merece la pena».
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Shibo Jiang, investigador especializado en el desarrollo de vacunas antivirales, describe en Nature los riesgos de que la urgencia impulse la aprobación de fármacos ya autorizados para otros tratamientos.
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«Más de 100 tratamientos contra el COVID-19 están listados en el registro público de ensayos clínicos de China. La mayoría de ellos involucran un fármaco que ya ha sido aprobado para otra enfermedad. Eso significa que no actúan específicamente contra los coronavirus humanos y no han sido probados en modelos animales de COVID-19, a pesar de que eso sería normalmente requerido por los reguladores chinos«, explica.
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London también advierte de los riesgos que supone acelerar la aprobación de fármacos ya aprobados para otras enfermedades. «Los ensayos realizados para obtener la aprobación del tratamiento para otras enfermedades a menudo no consideran las combinaciones con otros medicamentos. Es necesario evaluar el potencial de toxicidad sinérgica antes de que esos medicamentos entren en los protocolos de tratamiento contra el COVID-19″, explica.
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Shibo Jiang recuerda a su vez la importancia de pensar en el largo plazo. «También debe considerarse otro factor: la posibilidad de que los coronavirus emergentes y reemergentes causen futuros brotes», advierte el científico. «El virus que está detrás de COVID-19 bien podría mutar de manera que las vacunas y los antivirales anteriormente eficaces no servirían para nada. Por lo tanto, cualquier agencia reguladora que esté considerando formas de acelerar los tratamientos en las pruebas también debería sopesar la probabilidad de que estos medicamentos funcionen más allá de este coronavirus en particular», concluye.
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Las compañías piden acelerar la aprobación de vacunas y saltarse algunas de las fases requeridas en los ensayos, incluso abogando por las pruebas con personas que se infecten voluntariamente. A Moderna, la primera biotecnológica en probar su vacuna en humanos, se le ha permitido alterar el orden de los ensayos y ha comenzado a probar su candidato vacunal en humanos sin antes haber hecho las pruebas en animales, según explica en The New Republic.
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La razón era que los ratones que se suelen utilizar no parecen verse afectados por el virus, por lo que se tendrían que criar ratones que si son susceptibles, lo que lleva más tiempo.
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En cualquier caso, Jeffrey Khan, director del Instituto de Bioética del John Hopkins explica que, aunque no es lo usual, alterar el orden de los ensayos no está prohibido en circunstancias extremas. Sin embargo, asegura que, por razones de seguridad, eficacia y ética, normalmente es mejor probar en animales antes que en humanos.
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«Hay que tener una buena razón para decir: ‘Tenemos que ir directamente a los humanos'», explica a The New Republic.
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Otras biotecnológicas con candidatos vacunales también están pidiendo flexibilizar los procesos para acelerar la llegada de la vacuna al mercado.
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«Hay algunas razones para pensar que esto es algo que no deberíamos hacer», declara al The News Republic Nicholas Evans, profesor del Departamento de Filosofía de la Universidad de Massachusetts Lowell.
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El ensayo de Moderna no solo se está saltando un paso de seguridad significativo, asegura, sino que también se está saltando el importante paso de conocer, a través del ensayo con animales, si la vacuna será útil. «Así que esto es algo muy importante», asegura.
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Shibo Jiang, también expresa sus preocupaciones en torno a no realizar a pruebas en animales y revela el tipo de información que puede perderse si no se hacen.
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«El trabajo con el virus del SARS muestra que se observaron respuestas inmunológicas preocupantes en hurones y monos, pero no en ratones. Además, algunos fragmentos de proteínas virales pueden provocar respuestas inmunológicas más potentes o menos arriesgadas que otras, y tiene sentido aprender esto en estudios con animales antes de probarlos en personas», asegura.
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El científico asegura que seguir todos los protocolos que establece la regulación implica tener que esperar meses e incluso años para tener tan solo un modelo, pero asegura que «es un tiempo bien empleado».
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El Consejo Nuffield sobre Bioética señala que los ensayos clínicos que han sido acelerados contra el COVID-19 en Estados Unidos despiertan dudas sobre si sus criterios éticos han sido relajados.
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«Además de plantear problemas de seguridad, el hecho de omitir los ensayos con animales podría tener repercusiones comerciales, ya que los ensayos con humanos se llevarían a cabo sin una buena comprensión de la probabilidad de que la droga sea eficaz», añade.
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Otro debate que se ha planteado con la crisis de la pandemia es la posibilidad de exponer un grupo de voluntarios al patógeno para ver si la vacuna les ha protegido. Es una estrategia que se sigue con enfermedades que tienen terapias aprobadas, como la malaria. Si la vacuna no funciona, el paciente es «rescatado» con el tratamiento habitual.
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El Consejo Nuffield sobre Bioética asegura que esto no se puede hacer para el COVID-19 puesto que no hay tratamientos oficiales y específicos.
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Sin embargo, Nir Eyal, el director del Center for Population-Level Bioethics at Rutgers University in New Brunswick asegura en Nature que este tipo de ensayos se pueden realizar seleccionando solo a grupos de menos riesgo, como pacientes jóvenes sin enfermedades previas.
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La idea de este tipo de ensayos es saltarse la fase III de los estudios clíncos, que requiere que miles o decenas de miles de personas reciban la vacuna o el placebo para ver los resultados.
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En cualquier caso, todos están de acuerdo en que, de fallar, las consecuencias serían terribles. «El peor resultado para la industria médica sería una vacuna que no funcionara o, lo que es peor, que fuera dañina o que tuviera efectos secundarios«, escribe para The Guardian Julian Savulescu, bioeticista director del Centro Uehiro para la Ética Práctica en la Universidad de Oxford.
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Modelos del “antígeno Spike” con que el virus SARS-CoV-2 se pega a las proteínas ACE-2 de superficie de los tejidos respiratorios, renales, intestinales y cerebrales. Instituto Paul Ehrlich.
Reina un exitismo infundado con el tema vacunas. Un ensayo británico a doble ciego liderado por la Universidad de Oxford acaba de inyectar al primer paciente de un grupo de 1100 voluntarios sanos adultos, la mitad de los cuales recibirá un placebo sin saberlo. Luego se comparará la performance clínica de las dos cohortes, con la esperanza de que quienes recibieron realmente la vacuna estén más blindados ante el SARS CoV-2.
Podría haber resultados preliminares en agosto. Pero de aquí a que haya una vacuna licenciada y lista para uso masivo en un año, o un año y medio, como se dice, es irreal. Lo que vale para la de Oxford vale para otras de las más de 100 formulas que compiten por llegar primero al licenciamiento, que de suyo es un hito difícil. Pero si se le suma el doble cuello de botella que significan la producción masiva y la logística, empieza a entenderse por qué el tiempo promedio de desarrollo de una vacuna supera los 10 años y 8 meses.
La excepción reciente fue la vacuna contra el Ebola, que desde su formulación hasta su despliegue tomó 5 años. Lo que aceleró todo con el Ebola fue su llegada masiva a las ciudades-puerto atlánticas de África Subsahariana en 2015: desde allí, el salto inminente a Europa, Asia y las Américas era cantado. Eso abrió muchos bolsillos normalmente cerrados.
En promedio, de todas las fórmulas de vacuna consideradas para todas las enfermedades, según la revista británica New Scientist, sólo el 6% llega a pruebas de fase I, II y III, y las que cruzan estas tres barreras aún tienen una chance de licenciamiento y despliegue del 33,4%, asunto en el que pesa mucho el apoyo financiero.
Puede decirse que todo esto era verdad antes de la pandemia, y que ahora la presión por salir de la cuarentena obligará al mundillo del licenciamiento farmacológico a mover las tabas como jamás antes. El asunto es cuántos recaudos de seguridad pueden perderse en los estudios de fase.
En el caso de la vacuna de Oxford, Matt Hancock, el Ministro de Salud del gobierno de Boris Johnson, dijo que el estado británico pondrá la plata que haga falta para llegar a su producción masiva, o la de la fórmula del Imperial College de Londres. Y estamos hablando de proyectos que recién inician una fase 1. Bill Gates, en plan filántropo desde hace tiempo, dice que apoyará simultáneamente 7 vacunas, una estrategia que (asegura Gates) le hará perder plata pero ganar tiempo. Por supuesto, nadie cree que Gates sepa siquiera cómo perder plata.
El asunto es que tirarle eso mismo, plata, al virus SARS CoV-2 tal vez no alcance para matarlo. Los virus corona que más conocemos son los 4 del resfrío, y no dejan mayor huella antigénica. Quien se resfrió y se curó no tiene anticuerpos suficientemente durables como para no resfriarse de nuevo, y con la misma especie, 3 meses después. La reinfección parece norma con los únicos 4 corona que tenemos bien estudiados. ¿Y si el SARS CoV-2 se pareciera a esos parientes?
Hay demasiado de este bicho nuevo que ignoramos. Como virus a ARN hasta el momento ha sido relativamente estable en su genoma, pese a haberse desparramado por todos los continentes menos la Antártida. Pero lo característico de los virus a ARN, que carecen de sistemas de corrección de error en el copiado genómico, es la mutación constante.
Eso es lo que hace que cada año debamos cambiar de vacuna antigripal. De un año a otro, el genoma del virus viral prevalente ha cambiado y la vacuna que servía antes ahora protege menos, y la actualizada da una cobertura parcial, porque en el curso de la temporada fría el virus sigue mutando. Estamos resignados a ello.
Por ahora, tiene vigencia la observación de Mark Woolhouse, epidemiólogo de la Universidad de Edinburgo, citada por New Scientist: “No me parece que haya que glorificar con la palabra ‘estrategia’ eso de esperar una vacuna. No es una estrategia: es una esperanza”.
La salida de cuarentena del mundo está sucediendo a la brava, sin “balas mágicas” antivirales y sin vacunas efectivas y seguras. A todo eso le falta demasiada cocina. Habrá que arreglarse un tiempo como los coreanos o los chinos: testeo intensivo con mejores tecnologías que las de hoy, rastreo de contactos toda vez que alguien da positivo para poner en cuarentena a los posibles infectados, y nuevos cierres de la economía, pero geográficamente acotados a los sitios de reinfección.
Durante unos años, no habrá tiempo para aburrirse.
Este gráfico ha sido actualizado al 30 de abril por Juan Andrés Fraire @TotinFraire. Se ve claramente un «aplanamiento» de la curva de contagios, en relación a la que se observa en otros países. De todos modos, el Ministerio de Salud y los expertos consideran que el «pico» de contagios aún no ha llegado. Todos los esfuerzos, la cuarentena misma, han estado y están dirigidos a demorarlo.
Las autoridades continúan con las medidas intensivas para reducir la circulaciòn del virus en el país y disminuir su transmisión. En este sentido es clave la estrategia de mitigación de la mortalidad destinada a personas mayores de 60 años y personas que integren los grupos de riesgo.
Detalle por provincia (Nº de confirmados | Nº de acumulados)*:
– Buenos Aires 66 | 1598
– Ciudad de Buenos Aires 45 | 1168
– Catamarca 0 | 0
– Chaco 3 | 314
– Chubut 0 | 2
– Córdoba 2 | 278
– Corrientes 1 | 48
– Entre Ríos 0 | 23
– Formosa 0 | 0
– Jujuy 0 | 5
– La Pampa 0 | 5
– La Rioja 0 | 52
– Mendoza 5 | 83
– Misiones 0 | 12
– Neuquén 2 | 111
– Río Negro 14 | 228
– Salta 0 | 4
– San Juan 0 | 2
– San Luis 0 | 11
– Santa Cruz 1 | 49
– Santa Fe 0 | 243
– Santiago del Estero 0 | 15
– Tierra del Fuego 2 | 139**
– Tucumán 2 | 38
*Aquellos casos confirmados que no están notificados por residencia, fueron contabilizados por provincia de carga.
**Se incluyen 13 casos existentes en las Islas Malvinas según información de prensa (debido a la ocupación ilegal del Reino Unido, Gran Bretaña e Irlanda del Norte no es posible contar con información propia sobre el impacto del COVID -19 en esa parte del territorio argentino).
Aclaración: la notificación de los casos por jurisdicción se realiza teniendo en cuenta la residencia según el Registro Nacional de las Personas y en caso de no estar notificado la provincia de residencia, se asigna la provincia de carga. Pudiendo variar en función de la investigación de la jurisdicción.
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