AgendARProducción Argentina

Cuando este lunes 11 la secretaria de Acceso a la Salud, Carla Vizzotti, reveló que en el gobierno se analizaba diferir la aplicación de la 2° dosis de la vacuna Sputnik V, para aplicarla a más personas en esta etapa, hizo dos cosas:

1. continuó con la costumbre de los funcionarios de este gobierno de «pensar en voz alta» sobre futuras decisiones, lo que aumenta la incertidumbre y da jugosas oportunidades a los medios opositores;
2. reveló un problema muy real y muy urgente que enfrenta nuestro país, y todos los demás

No hay, ni habrá en este año, suficientes vacunas ni en Argentina ni en el mundo para acercarnos a la inmunidad colectiva (ver declaración de la OMS al respecto). Hay más nuevos contagios diarios de covid que la capacidad actual de producción de vacunas. Daniel Arias ha preparado una nota sobre este tema, y sobre los condicionamientos que enfrentamos. Dada la seriedad del asunto, pueden considerarla uno de los poco frecuentes editoriales de AgendAR.

A. B. F.

ooooo

Con la vacuna Sputnik V, el gobierno tomó ayer la decisión correcta: no podés aplicar un único carrier adenoviral (el Ad26), porque el uso del segundo (el Ad5) forma parte de un astuto diseño antigénico de la fórmula original: si tuviste un resfrío con Ad26 antes del primer pinchazo, es probable que tu sistema inmune neutralice total o parcialmente esa primera dosis. Aún si sucede esto, la Sputnik te da la chance de que el 2do carrier, el Ad5, sí logre entregar su carga (el genoma de algunos epitopes del antígeno Spike del SARS CoV2). Puede suceder también la inversa: que antes de la 2da dosis te agarres un resfrío con el adenovirus Ad5, y que tu sistema inmune ataque a este carrier. Eso destruiría o al menos mitigaría la efectividad total de la vacuna. Sin embargo, serían muy pocos los pacientes capaces de atacar ambos adenovirus y discapacitar totalmente la Sputnik. Su diseño con dos carriers distintos añade dificultades a la fabricación masiva pero es ingenioso, quizás el más sofisticado entre las muchas decenas de vacunas génicas anticovid mediadas por virus adenovirales. Creo también que la Dra. Carla Vizzotti tiene razón en preguntarse qué es mejor, si vacunar a muchos con una primera dosis de Sputnik, o a la mitad con ambas, pero no en voz alta. Toda decisión al respecto es de vida o muerte, casi tan política como epidemiológica, y sólo los idiotas libres de dudas aprovechan para tirar la primera piedra. Por supuesto, en el cargo de Vizzotti tales solitarias y agobiantes vacilaciones no se pueden ventilar ante periodistas. No existen los periodistas amigos, si son buenos periodistas. Enemigos, sí, y los hay a patadas, y no son necesariamente buenos. Porque creo que va a terminar sucediendo que el RDIF, el fondo ruso que comercializa la Sputnik, va a tener problemas de volumen de fabricación de ambos componentes de su vacuna, no del segundo, como dicen algunos medios. Los rusos, cuya industria farmacológica hasta hoy sólo funcionó dentro de un territorio gigante pero con una población mediana (147 millones), para salir al ruedo mundial tienen el mismo problema de falta de capacidad fabril instalada y a su nombre que Pfizer, AstraZeneca, Johnson & Johnson, y ni hablemos de Moderna. Hace décadas que hablamos de ella pero nadie estaba preparado para una pandemia de este calibre. Nadie tiene planta propia suficiente para gestionarla. Todos están tercerizando la fabricación. Y para hacerlo, derivan su tecnología a fabricantes de genéricos de alta calidad, como tienen desde hace décadas Corea del Sur y la India, o -en el caso de AstraZeneca-, nuestro país. No se extrañe, lector, pero mucho medicamento vendido a precio de fantasía por las Big Pharma de EEUU o de la Unión Europea se fabricó aquí con calidad estadounidense o alemana en plantas sumamente argentinas, como las de Biosidus o como la de mAbxcience (del grupo ELEA). Y todo esto las grandes marcas lo consiguen a precio argentino y lo revenden, con su marbete, a precio alemán o estadounidense. Los consumidores finales y los propios médicos ni se enteran. Es como el mundo textil, donde una prenda turca excelente por calidad (pero barata por mano de obra) se rebautiza como Louis Vuitton o Gucci en Europa Occidental, y pasa a costar 20 o 30 veces más. La gente -médicos incluidos- compra etiquetas. Nuestro país no tiene -al menos todavía- la etiqueta tecnológica. Pero el mundo real a veces no tiene mucha relación con el de las etiquetas. Lo cierto es que en esta pandemia tan esperada y tan intempestiva, aún sumando a sus marcas todos los «fabricantes fantasma» del mundo, no los hay suficientes. Y tampoco dan el volumen necesario para abastecer al mundo de vacunas antiCovid sin comprometer la calidad. Si a esto añadimos la dificultad logística que presentan algunas fórmulas como la de Pfizer, que debe distribuirse a 70 grados bajo cero, el panorama es de demanda mundial insatisfecha, y eso va a durar. Los rusos están tercerizando en la India, en Corea del Sur, y ahora en Brasil. Le hicieron un guiño a la Argentina, para que se fabricara la Sputnik V aquí, pero no pasó de un flirteo. La situación global del RDIF es que tienen una de las vacunas génicas con adenovirus más sensatas, eficaces y baratas, con el plus de que se distribuye a temperatura de freezer de heladera comercial (18 grados bajo cero), y de que está en camino una formulación liofilizada, es decir en polvo, que se conserva meses a temperatura de heladera, gabinete inferio (3 a 8 grados SOBRE cero). Esto se va sabiendo. Pese al ninguneo mediático y regulatorio que ha recibido la Sputnik V en Occidente, y pese a que los rusos entienden tanto de licenciamiento  y de márketing farmacológico occidentales como los esquimales de fútbol, hoy tienen un pedido oficial de AstraZeneca para una vacuna que combine el Ad26 ruso con el adenovirus de chimpancé que usa su fórmula, llamada Oxford o ChAdOx, como carrier. Y un pedido de AstraZeneca no es un pedido de cualquiera. Todo el mundo esperaba que la Oxford fuera la tercera vacuna licenciada por la FDA (Food and Drug Administration). Y aunque hoy por hoy sólo la aceptaron el Reino Unido, la India y Argentina (no por nada, países donde se fabrica), es la más barata del mundo (diez veces más que la de Moderna o Pfizer) y la única con 10 grandes proveedores de genéricos de primera línea asegurados. Como sea, la falta de una red de «fabricantes fantasma» equivalente para la Sputnik V tal vez atrase las entregas pactadas por el RDIF con Argentina. En ese caso el gobierno argentino tal vez, sin dejar de asegurar la doble dosis a cada vacunado, de todos modos deba espaciar los pinchazos. De las 3 semanas «de diseño», quizás deba pasar 8 o incluso 12 semanas más tarde la segunda aplicación. Si no hay, no hay. Cuando llegue, habrá. Será un experimento forzoso, que podría mostrar mayor, menor o igual efecto mitigador de patogenicidad y letalidad respecto de las cifras de la fase III. Y digo «forzoso» porque la Argentina hasta marzo no tiene acceso a la vacuna Oxford, aunque la está fabricando a todo trapo desde este invierno. Ignoro los detalles contractuales por los cuales todo el volumen fabricado aquí se encapsula en México, sin que las partes que negociaron por Argentina (el gobierno nacional y el grupo Insud, es decir laboratorios ELEA y varios más) acordaran que se reserve un porcentaje de lo que sale de la planta de mAbxience, en Garín, provincia de Buenos Aires, para autoabastecimiento nacional. «No entiendo cómo no hay un circuito de fraccionamiento para uso local», se frustra el  Jorge Geffner. Virólogo e inmunólogo, Geffner dirige el INBIRS, Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y Sida, que pertenece a la Universidad de Buenos Aires y al CONICET. Expresa el asombro de muchos de sus pares. Cualesquiera sean los motivos, ha sido un error: en 2O21 el problema fundamental de las vacunas, de TODAS, va a ser la demanda mundial insatisfecha. Partida que se va de la Argentina, hay que ver cuándo vuelve, si vuelve. Puede ser incautada en México o por cualquier otro país sudamericano desesperado cuyo territorio deba sobrevolar el avión que las traiga de regreso a la Argentina. Ese tipo de piratería del asfalto aeronáutico, el decomiso ilegal de cargas por parte o a cuenta de estados poderosos, se vio hasta el hartazgo en los aeropuertos nodales durante los primeros meses de la pandemia. Con órdenes judiciales o sin ellas, se choreaban textiles (barbijos N95. guantes, antiparras y trajes y telas hazmat), y también kits de diagnóstico. Y a cantarle a Gardel. La otra vacuna que Argentina contrató con mucha anticipación fue justamente la Oxford, o ChAdOx. Consta de 2 dosis idénticas en principio activo (genoma del antígeno Spike) y también en el adenovirus que hace de «carrier». Sin embargo, la Oxford tampoco es una más entre las varias decenas de fórmulas con carrier adenoviral. Su originalidad es casi comparable a la de la vacuna rusa. El adenovirus de la Oxford resfría sólo a los chimpancés, no a las personas, de modo que no se espera resistencia inmune contra el carrier. Al menos, no con la primera dosis. Ese adenovirus de primate explica el acrónimo ChAdOx (Chimpanzee Adenovirus Oxford University). La Oxford o ChAdOx tuvo una fase III que la Food and Drug Administration (FDA), agencia regulatoria estadounidense, consideró metodológicamente desprolija, por constar de un resumen hecho por metaanálisis matemático de experiencias demasiado dispares entre sí, considerando tanto los grupos de voluntarios como las dosis suministradas. AstraZeneca tuvo que presentar sus resultados a destiempo, apurada por Pfizer y Moderna, que habían revelado eficacias despampanantes, 95% y 94,1% respectivamente. Estas cifras son demasiado cercanas al 100%, que por definición, no es alcanzable: la biología no funciona así. Probablemente esos números dorados sean corregidos a la baja por el despliegue masivo, es decir «por doña Realidad», como suele llamarla el dueño de este portal, Abel Fernández. Pero AstraZeneca formaba en el pelotón de punta y, forzada por las dos firmas yanquis, presentó sus papeles a fines de noviembre, con una fase III a medio cocinar, armada con demasiados experimentos distintos atados con piolines matemáticos, y una eficacia demasiado dependiente del ojo de cada juez. Del 62,1% (según la FDA) y superior al 71% (según el MHRA, la agencia regulatoria británica). La FDA le dijo a AstraZeneca: «siga participando», a espera de carpetas más prolijas. La MHRA, obviamente, la aprobó. ¿Son más creíbles las cifras algo bajas de la Oxford, o las despampanantes de Moderna y Pfizer? «En la cancha se ven los pingos», como dicen en el campo: el despliegue masivo, la llamada fase IV o de fármacovigilancia y bajo el escrutinio no de la FDA sino de todas las agencias reguladoras nacionales existentes, irá diciendo la verdad, aunque a la larga. En el mejor caso, el efecto inmunizante de la Oxford por ahora es unos 20 puntos inferior al de la Sputnik, y éste fue declarado por Rusia en un 91,4% con la doble dosis. ¿El adenovirus de mono del primer pinchazo de la Oxford tal vez despierta demasiada resistencia inmune cuando llega el segundo? Podría ser una de las bases del entendimiento que se cocina entre AstraZeneca y el RFID. Sobre esto, sólo hay silencio de radio y conjeturas. Pero lo que parece inevitable es que, debido a una MUY mala negociación para la Argentina sobre el fraccionamiento de la Oxford, y porque los rusos ahora se han vuelto demasiado populares, los corteja Gran Bretaña y tienen demanda incluso de Brasil y de la India, aquí, por chiquitos o por bobos, terminemos haciendo experimentos de espaciar dosis. Y eso con las dos únicas vacunas de las que deberíamos tener un suministro asegurado, y creíamos haberlo conseguido. También tenemos acceso a la vacuna a virus entero atenuado de Sinopharm. Tecnológicamente, ésta se complementa muy bien con todas las génicas o codificantes de todo tipo, unánimamente dirigidas contra epitopes del antígeno Spike. En cambio la Sinopharm se parece a la vieja Salk antipoliomielitis: se hace con la cápside entera del SARS CoV2 muerto. Está hecha de varios antígenos distintos, y no sólo del Spike. Esta diversidad provoca una respuesta inmune mucho más múltiple, teóricamente capaz de dejar sin escapatoria evolutiva a este virus bastante mutante, como viene demostrando ser el SARS CoV2. Pero China, que hizo gratis aquí una fase III con 3.000 voluntarios, a la Argentina hasta hoy le entrega poco y caro y sin fecha. Hasta donde se sabe, esta negociación también fue llevada a cabo por el Ministerio de Salud… y el laboratorio de su preferencia, ELEA. La palabra dada y la firma no valen de mucho en un mundo en desabastecimiento. Donde, además, el que no corre, vuela. Esta semana dimos por fin un notición no sobre vacunas preventivas, sino sobre clínica de la enfermedad: el suero equino hiperinmune de Inmunova (ver aquí). No es un suero común sino un medicamento homogéneo, fabricable en masa, absolutamente predecible, y debido a ello, bastante revolucionario si se lo compara contra los sueros humanos. Suministrado en fase sintomática severa del Covid-19, disminuye la mortalidad en un 45%, reduce el ingreso a terapia intensiva en un 24%, y el uso de respirador en un 36%. No ha demostrado efectos adversos. Estas afirmaciones se apoyan sobre un estudio muy prolijo pero exiguo, de fase 2/3, sobre 242 pacientes de entre 18 y 79 años, que difícilmente hubiera sido aprobado en tiempos de menor urgencia. Pero estamos en guerra y perdiéndola: con las nuevas cepas sudafricana, brasileña y especialmente la B.1.1.7 británica, mucho más contagiosa que la italiana, saltando ya de país en país, se producen más contagios que vacunas en todo el mundo. En semejante escenario, el lanzamiento de este medicamento podría haber sido una fiesta nacional, pero se opacó porque resulta que cada ampolla será vendida (por ELEA) a $ 60.000, con lo que un tratamiento completo de 2 ampollas y 3 días de internación, para mitigar eventuales reacciones adversas, termina costando $ 200.000. «Es la mitad para el estado, y se paga en cuotas», dijeron en Inmunova, con incomodidad. Anteayer en la Universidad Nacional de San Martín, UNSAM, en cuyo Parque Tecnológico Inmunova alquila sus laboratorios, había popes científicos que apoyaron este desarrollo desde sus inicios: estaban entre el desconcierto y la indignación. ELEA podrá no ser Pfizer, que más o menos nos pide que cambiemos la Constitución Nacional para darnos su carísima vacuna. Y podrá ser una empresa argentina. Pero sumando estos precios del suero hiperinmune al tema de de la vacuna Oxford que fabrica aquí (pero habrá que esperar el verano entero a que baje desde México), la cosa no da para cantar el himno. Me dice Abel Fernández, en cita textual: «La iniciativa y el riesgo empresario asumidos por ELEA -o el grupo Insud- deben ser valorados por los argentinos. Pero la responsabilidad final de las negociaciones y de la fijación de precios en temas de salud pública es del Estado. Como también está en su función que las vacunas y los medicamentos lleguen a hospitales, sanatorios y obras sociales a precios accesibles». Creo lo mismo. Y quiero la separación entre Big Pharma y el estado.

Daniel E. Arias

Desafíos similares se enfrentan en el resto del mundo. Ver nota del New York Times al respecto.